Psykoterapia (2014), 33(1), 3—15
Milla Syvänperä
Tässä ja nyt – Betty Josephin jalanjäljillä transferenssitulkinnassa
1. Jo hdanto
Tulkinta on yksi psykoanalyyttiselle lähestymistavalle tunnusomaisimmista menetelmistä. Usein ajatellaan, että se on tärkein muutosta aikaansaava tekijä analyyttisessa prosessissa. Läpi psykoanalyysin historian on kiistelty siitä, millaiset tulkinnat aikaansaavat muutosta parhaiten. Siirryttäessä neuroosianalyysista hoitamaan yhä varhaisemmin häiriintyneitä potilaita, kiinnostuksen keskiöön on noussut kysymys, missä määrin pitäisi suosia potilaan historiaa ja missä määrin transferenssisuhdetta koskevia tulkintoja. Jo Freud ilmaisi lyhyesti analyyttisen tilanteen nykyisyydessä työskentelyn merkityksen, vaikka pitikin tärkeimpänä menneisyyden rekonstruktiota (Busch 2011). Viimeisten vuosikymmenten aikana terapiasuhteen nykyisyys on kuitenkin saanut siinä määrin huomiota, että voidaan jopa kysyä, mikä enää on menneisyyden rekonstruktion tai geneettisten tulkintojen asema. Keskustelua on osaltaan monimutkaistanut se, että analyyttisen tilanteen nykyisyydellä, sen tulkinnalla tai sitä kuvaamaan käytetyllä ”tässä ja nyt” -käsitteellä voidaan eri viitekehyksissä tarkoittaa eri asioita. Näin ollen käsitteiden määrittelyllä pitäisi olla keskustelussa keskeinen asema.
Kiinnostukseni transferenssitulkintoja kohtaan juontaa juurensa rajatilatasoisesta häiriöstä kärsivän koulutuspotilaani psykoterapia- ja työnohjausprosessiin, jossa transferenssin tutkiminen näytteli keskeistä osaa. Prosessi sai minut ymmärtämään transferenssitulkintojen keskeisyyden, ei vain analyysisuhteessa tai neuroottisesti häiriintyneen potilaan terapiassa, vaan myös varhaisemmin häiriintyneen potilaan psykoterapeuttisessa hoitosuhteessa.
Lähdemateriaali, johon työni pohjautuu, käsittelee lähes yksinomaan psykoanalyysia. Tämä johtuu sekä psykoanalyyttista psykoterapiaa koskevan tieteellisen lähdemateriaalin vähäisyydestä että oman kiinnostukseni kohdistumisesta laajemmin transferenssitulkinnan merkitykseen analyyttisessa tilanteessa. Pylkkänen (2011) kuvaa psykoanalyysia ja analyyttista psykoterapiaa erottelevina tekijöinä ainakin käyntitiheyden, eri tavoin määritellyt tavoitteet (psykoterapiassa usein terveyteen, työhön ja sosiaaliseen kanssakäymiseen, analyysissa psyykkiseen vapautumiseen ja mielen liikkuvuuteen liittyviä), terapeutin aktiivisuuden (analyysissa yleensä tilaa ja odottamista on enemmän) ja regression käytön (terapiassa katsekontakti vähentää regressiota ja vahvistaa realiteetteja, analyysissa makuuasento ohjaa huomiota sisäisiin prosesseihin). Yhteisiä tekijöitä ovat mm. terapeutin pidättyvyys ja neutraalius sekä fantasioiden, unien, vastustuksen ja transferenssi-ilmiöiden tutkiminen. Mälkönen (2011, 199) toteaa: ”Psykoterapeutti soveltaa ja toteuttaa työssään psykoanalyysin teoriasta ja käytännöstä johdettua menetelmää. Hän toimii koulutuksensa, omien yksilöllisten kyvykkyyksiensä sekä potilaidensa yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden tarjoamien mahdollisuuksien ja rajojen ehdoilla.” Vaikuttaisi siltä, että varsin samankaltaiset transferenssitulkinnat voisivat sopia molempiin työskentelytapoihin, joskin psykoterapiassa potilaan vastaanottokyvyn, terapeutin taitojen ja harvemman tapaamisfrekvenssin tuomat rajoitukset vaatinevat erityistä reflektointia.
2. Lähestymistapa ja tutkimuskysymykset
Tarkastelen seuraavassa potilaan tapoja ilmaista sisäistä maailmaansa psykoterapiatunnin nykyhetkessä sekä tähän pohjaavaa tulkintaprosessia, jonka avulla transferenssisuhteen tapahtumia voidaan kuvata potilaalle tulkinnan keinoin. Olen valinnut kirjoitukseni keskeiseksi teoreetikoksi Betty Josephin (1917–2013), jonka ajatuksilla on ollut suuri merkitys varsinkin brittiläisessä ja postkleinilaisessa psykoanalyysissa. Tutustuin Betty Josephin ajatuksiin sekä tässä ja nyt -terapiatilanteen merkitystä koskevaan keskusteluun etsiessäni tietoa postkleinilaisen tradition näkemyksistä rajatilapotilaan psykoanalyyttiseen hoitoon. Lokakuussa 2012 osallistuin Psykoanalysis Oy:n koulutusseminaariin ”Tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin”, joka sai minut lopullisesti valitsemaan transferenssitulkinnan ja Betty Josephin ajatukset opinnäytetyöni aiheeksi. Betty Joseph korostaa erityisen kauniisti hetki-hetkeltä muuttuvan analyyttisen tilanteen hienovaraista tarkastelua, joka ottaa huomioon paitsi potilaan sanat, myös eleet, ilmeet, tunnelmat ja tunnelmien muutokset sekä roolit, joihin potilas jatkuvasti kutsuu terapeuttia. Kuvaan kirjoituksessani myös muutamien muiden postkleinilaisten analyytikoiden ajatuksia potilaan kommunikaatiosta ja tulkinnasta tässä ja nyt -tilanteessa siinä laajuudessa kuin ne mielestäni täydentävät Betty Josephin näkemystä ja ovat hyödyksi käytännön psykoterapiatyössä.
Pyrin työssäni vastaamaan seuraaviin kysymyksiin:
1. Miten analyyttisen tilanteen nykyisyyttä voidaan ymmärtää?
2. Millä tavoin Betty Josephin ”tässä ja nyt” poikkeaa muista nykyisyyttä korostavista lähestymistavoista?
3. Millaiset transferenssitulkinnan ominaisuudet edistävät sen vastaanottamista?
4. Mikä on geneettisten tulkintojen merkitys, jos keskitytään tulkitsemaan nykyhetkeä?
Käytän kirjoituksessani termejä ”potilas” ja ”terapeutti” tarkoittaen analyysi- ja psykoterapiasuhteen osapuolia. Myös niissä kirjallisuudesta poimituissa esimerkeissä, jotka koskevat analyysitunteja, käytän selvyyden vuoksi termiä ”terapeutti”.
3. Miten analyyttisen tilanteen nykyisyyttä voidaan ymmärtää?
3.1. Miten potilas kertoo sisäisestä maailmastaan terapiatunnilla?
Terapiatunnilla potilas voi kertoa terapeutille itsestään, elämäntapahtumistaan, mielikuvistaan, unistaan ja fantasioistaan sanallisesti. Suuri osa potilaan viestinnästä tapahtuu kuitenkin ei-kielellisin keinoin. Terapeutin on tärkeää kuulla potilaan sanomatta jättämisten, eleiden, ilmeiden, tunnelmien, asentojen, äänensävyjen, puhetavan ja toiminnan kertomat viestit. Keskeinen kanava saada tietoa potilaan tiedostamattomista merkityksistä, on myös havainnoida potilaan tapaa asettua terapiasuhteeseen ja olla siinä (esim. Schulman 2012). Potilaan ymmärtäminen ei rajoitu vain potilaan havainnointiin; terapeutin on myös tarkkailtava omia reaktioitaan suhteessa potilaaseen ja pyrittävä ymmärtämään, millainen vaikutus potilaan toiminnalla on häneen itseensä. Itsessään heräävät reaktiot terapeutti ymmärtää potilaan kommunikaationa ollen samanaikaisesti tietoinen reaktioista, jotka liittyvät terapeutin omaan persoonallisuuteen. (Malcolm 1986.)
Monesti useat elementit potilaan kommunikaatiossa (esim. verbaalinen sisältö, tunnelma ja vastatunne) ohjaavat samanlaiseen tilanteen ymmärtämiseen ja tulkintaan. Joskus eri elementit ovat kuitenkin ristiriidassa keskenään. Esimerkkinä tästä on tilanne, jossa potilaan puheen verbaalinen sisältö ja sisältöön liittyvä tunne ovat halkomisen seurauksena dissosioituneet toisistaan. Halkominen voi johtaa hyvin vaikeaan potilaan ajattelun pirstaloitumiseen, mikä voi saada myös terapeutin menettämään kykynsä ajatella ja havainnoida. Vaikka ajattelukyvyn menettäminen saattaa tuntua terapeutista hyvin hämmentävältä, on menetyksen havaitseminen usein itsessään tärkeä vihje siitä, mitä tilanteessa tapahtuu tai tarpeesta kuunnella eri tavoin potilaan kertomaa. (Steiner 2004.)
3.2. Terapiatilanne menneisyyttä toistavana näytelmänä
Ruth Riesenberg Malcolm (1986) kuvaa psykoanalyyttista hoitoa kommunikatiivisena prosessina, jossa potilas ilmaisee psyykkistä maailmaansa terapeutille kokien ja uudelleen eläen sitä transferenssissa. Terapeutti puolestaan kuvaa potilaalle ymmärrystään tästä suhteesta eli hän tulkitsee itse terapiasuhdetta muutoksen aikaansaamiseksi. Transferenssisuhde on siis potilaan menneisyyden ilmaisua kaikissa sen monivivahteisissa muodoissaan. Transferenssissa menneisyys ja nykyisyys elävät samanaikaisesti. Betty Josephin (1985) näkemyksen mukaan transferenssi käsittää kaiken, mitä potilas tuo analyyttiseen suhteeseen. Hän kuvaa transferenssin luonnetta jatkuvasti muuttuvana ja aktiivisesti elävänä suhteena, jossa suuri osa tapahtuvasta on tiedostamatonta, eikä välity potilaan sanoissa vaan tavassa käyttää transferenssisuhdetta kullakin hetkellä ja elää sisäistä maailmaa todeksi siinä.
Potilas toistaa siis analyyttisessa tilanteessa tiedostamattaan itselleen luonteenomaisia tapoja olla vuorovaikutussuhteessa kutsuen terapeuttia mukaan toimimaan rooliodotustensa mukaisesti ja täydentämään näin potilaalle tuttua vuorovaikutuskuviota: terapeutti saa kutsun ryhtyä transferenssiobjektiksi (Schulman 2012). On yleistä, Betty Josephin mukaan jopa väistämätöntä, että terapeutti ajautuu aluksi huomaamattaan näyttelemään osaa tässä potilaan käsikirjoittamassa näytelmässä.
Gustav Schulman (2012) ja Bob Hinshelwood (2012b) kuvaavat psykoanalyytikko Ezrielia seuraten, että potilas pyrkii luomaan juuri tietynlaisen tutun ja suojautumisen mahdollistavan suhteen terapeuttiin (”required relationship”). Tämän suhteen tarkoitus on tiedostamattomasti peittää tai piilottaa jokin ahdistavampi ja pelottavampi suhdemuoto (”avoided relationship”), jonka vallitessa potilas uskoo aiheuttavansa katastrofin tai tuhon. Tätä tuhoa potilas pyrkii siis kaikin keinoin välttämään. Ezriel kuvaa esimerkkinä erittäin alistuvaa potilastaan, jonka isä oli kuollut potilaan ollessa hyvin kapinoivassa iässä lapsena. Potilaalle oli jäänyt tunne, että hän oli kapinallisuudellaan aiheuttanut isänsä kuoleman. Potilas pyrki muodostamaan alistuvan suhteen terapeuttiinsa (required relationship), koska hän pyrki välttämään kapinallisuutta (avoided relationship), jonka hän uskoi johtavan uuteen katastrofiin, terapeutin kuolemaan. Vasta tällaisen vuorovaikutuskuvion havaitseminen ja sanallistaminen elävässä vuorovaikutuksessa terapeutin kanssa voi johtaa hoidon etenemiseen ja muutokseen.
3.3. Projektiivinen identifikaatio kommunikaatiokeinona
Terapeutti voi myös tulla pakotetuksi tiettyyn rooliin potilaan näytelmässä projektiivisen identifikaation kautta (Hinshelwood 2012a). Melanie Klein tarkoitti projektiivisella identifikaatiolla kieltämiseen, lohkomiseen, projektioon ja samaistumiseen pohjautuvaa ilmiötä, jossa subjekti lohkoo sietämättömän affektin tai yllykkeen pois elämystodellisuudestaan ja sijoittaa sen toiseen henkilöön, jolloin ko. henkilön koetaan sisältävän kyseisen lohkotun osan. Tällöin subjektin mielessä objektin ominaisuudet siis lisääntyvät projisoidulla aineksella ja subjektin omat ominaisuudet puolestaan köyhtyvät. Tämän prosessin seurauksena itselle sietämätön affekti tai yllyke nähdään ulkopuolelta tulevana ja subjekti kykenee säilyttämään kuvan itsestään epätodellisen hyvänä ja ongelmattomana. Lisäksi subjekti tiedostamattaan herättää kyseisen affektin toisessa henkilössä kohtelemalla tätä projisoimansa tunteen mukaisesti saaden tämän tuntemaan kyseisen tunteen subjektin sijasta. Esimerkiksi sietämätön ulkopuolisuuden kokemus voi saada henkilön toimimaan hylkäävästi muita kohtaan, jolloin muut joutuvat kantamaan hylätyksi tulemisen tunnetta. (Schulman 2002, 163.)
Projektiivisella identifikaatiolla on usein voimakas vaikutus sen vastaanottajaan ja siten potilas voi käyttää sitä myös kommunikaatioon (Joseph 1988). Erityisen usein projektiivista identifikaatiota käytetään kommunikoimaan jotakin sellaista, jolle ei esimerkiksi kokemuksen varhaisen alkuperän takia ole sanoja (Malcolm 1986) eli se on symboloimattomien kokemusten viestintäkeino (Schulman 2012). Silloin potilas sijoittaa sietämättömiä osia sisäisestä maailmastaan terapeuttiin saadakseen ne ymmärretyiksi ja myöhemmin itselleen takaisin hallittavammassa muodossa. Betty Joseph korostaa projektiivisen identifikaation kommunikatiivista merkitystä; hän näkee projektiivisen identifikaation olevan kommunikaatiota silloinkin, kun sillä on myös jokin muu tarkoitus (ks. Malcolm 1986).
Terapeutin tunnevasteet toimivat siis tärkeänä työkaluna tiedon saamisessa potilaan syvemmistä kerroksista. Myös terapeutin empatiakyky pohjautuu normaalin projektiivisen identifikaation käyttöön ja hän saattaa kokea esimerkiksi potilaan ruumiintuntemuksia tai kokemuksia itsessään. ”Kaikki analyyttinen ymmärrys ja tulkinnat perustuvat viime kädessä analyytikon kykyyn integroida omat kokemus- ja tunnevasteet analysoitavan toimintaan, kokemuksiin, tunteisiin ja kerrontaan” (Schulman 2012).
4. Millä tavoin Betty Josephin ”tässä ja nyt” poikkeaa muista nykyisyyttä korostavista lähestymistavoista?
”Tässä ja nyt” -käsitteellä tarkoitetaan yleensä erityisen huomion kiinnittämistä analyyttisen hoitotilanteen nykyisyyteen sekä transferenssin tutkimiseen ja tulkintaan. Sen teoreettisena vaihtoehtona on siten tulkinta ”siellä ja silloin” eli geneettinen tai rekonstruktiivinen tulkintamalli. Usein ”tässä ja nyt” -käsite liitetään Betty Josephiin, mutta sitä on käytetty myös merkittävästi Josephin näkemyksestä poikkeavien teoreettisten lähestymistapojen yhteydessä. Kuvaan seuraavassa ensin Betty Josephin ”tässä ja nyt” -työskentelytavan keskeisiä piirteitä. Sen jälkeen esittelen Rachel Blassia mukaillen Josephin lähestymistavan eroja muihin analyyttisen hoitosuhteen nykyisyyttä korostaviin teorioihin.
4.1. Betty Josephin ”tässä ja nyt”
Betty Josephin uran alkuvaiheen kirjoituksissa oli vielä selkeästi nähtävissä aikakaudelle ja Melanie Kleinin seuraajille tyypillinen näkemys analyyttisesta tekniikasta; hän suosi geneettisiä tulkintoja ja pyrkimystä menneisyyden rekonstruktioon samoin kuin osaobjektikieltä ja tiedostamattomien fantasioiden tulkintaa (Aguayo 2011). Paneutuminen ns. vaikeasti tavoitettavien potilaiden hoitamiseen sai Josephin kuitenkin kehittämään tekniikkaansa enemmän ja enemmän transferenssisuhteen tulkintaan painottuvaksi.
Vaikeasti tavoitettavat potilaat ovat problematiikaltaan hyvin erilaisia, mutta heille on yhteistä voimakas pelko ja vastustus itseymmärryksen syntymistä ja muutosta kohtaan: tarvitseva ja vastaanottava puoli egosta on lohkottuna etäälle analyyttisesta työstä. (Samankaltaiseen ilmiöön ovat viitanneet mm. Deutsch termillä ”as-if” -persoonallisuus ja Winnicott termillä ”false-self”.) Tällaisia potilaita on vaikea tavoittaa tulkinnoilla ja siten saada aikaan todellista emotionaalista ymmärrystä. Hoitoprosessi voi sujua näennäisesti hyvin, mutta jää todellisuudessa pinnalliseksi pseudohoidoksi, joka ei aikaansaa muutosta. (Joseph 1975.)
Näiden potilaiden hoidossa Joseph havaitsi keskeiseksi kuunnella potilaan puheen verbaalisen sisällön sijasta muita kommunikaatiokeinoja, havainnoida tulkintojen aikaansaamia reaktioita potilaassa sekä ennen kaikkea kannatella projektiivista identifikaatiota riittävän kauan antautumatta potilaan kutsumaan toimintaan. Näin tuli mahdolliseksi tulkita sitä, mitä analyyttisessa tilanteessa tapahtuu, sen sijaan, että puhuttaisiin potilaan puheeksi ottamista teemoista, mikä yleensä johtaisi vain toistavaan tai pinnalliseen työskentelyyn. (Joseph 1975.) Yksittäisiä asiasisältöjä tai assosiaatioita tulkitessaan terapeutti tulee huomaamattaan osaksi potilaan defenssisysteemiä, eikä hoito johda muutokseen. Lisäksi esimerkiksi projektiivinen identifikaatio, joka on usein syvästi tiedostamatonta, jää tavoittamatta, mikäli keskitytään vain potilaan sanalliseen ilmaisuun. (Joseph 1985.) Josephin mukaan vain välittömät ja suorat tulkinnat voivat todella koskettaa tällaista potilasta. Mitään osaa tulkinnasta ei pitäisi jättää symboliselle tasolle ilman kontaktia välittömään analyyttiseen tilanteeseen. (Joseph 1975.)
Vaikka vaikeasti tavoitettavat potilaat toimivat Josephin teorian innoittajina, ei ”tässä ja nyt” -lähestymistavan käyttö rajoitu vain tietyntyyppisten potilaiden hoitoon. Pyrkimys muuttumattomuuteen ja tuttujen, vaikkakin kärsimystä aiheuttavien, suhderakennelmien ylläpitämiseen on kaikille ihmisille yhteinen. Tuoreessa artikkelissaan Betty Joseph (2013) tiivistää lopullisen muotonsa saaneen teoriansa keskeisiä piirteitä seuraavasti. Tulkinnat pohjautuvat siihen, mitä potilas tekee tai sanoo terapiaistunnossa; potilaan elämänhistoria, nykyiset elämäntapahtumat sekä terapian aiempi kulku elävät terapeutin mielessä taustalla, mutta eivät johda tulkintoja. Tulkintojen keskiössä ovat muutos ja liike analyyttisessa tilanteessa: terapeutti yrittää ymmärtää, miksi potilas sanoo tai tekee jotakin juuri nyt ja tällä tavalla sekä mikä vaikutus sillä on tai potilas toivoo sillä olevan analyyttiseen tilanteeseen. Koska transferenssi on jatkuvasti muuttuvaa, myös tulkintojen pitäisi tavoittaa tämä vaihtelu; tulkintojen kautta olisi siis pyrittävä ymmärtämään koko potilaan transferenssissa elävää monivivahteista sisäistä näytelmää (Joseph 1985).
Josephin mukaan tulkinnat on keskitettävä kokemuksiin, jotka elävät kullakin hetkellä ja ovat siten potilaan saavutettavissa, ymmärrettävissä ja myönnettävissä (saavutettavissa olevalla Joseph tarkoittaa tiedostamattomasti läsnä olevaa, ei vain tietoista, kuten jotkut nykyhetkeä korostavat teoreetikot). Kuvailut voivat luonnollisesti koskea myös mekanismeja, jotka estävät ymmärryksen syntymistä. Terapeutin ajattelun ja sisällyttämiskyvyn sisäistys tapahtuu jatkuvien yritysten kautta selventää ja muotoilla analyyttisessa tilanteessa tapahtuvaa. Vasta kun kuvailevassa ja sisällyttävässä työssä on edetty riittävän pitkälle, voidaan siirtyä syiden tai motiivien kuvailuun painopisteen säilyessä edelleen nykyhetkessä. (Feldman 2004.)
Potilaan mielen dynamiikasta voidaan saada lisää tietoa havainnoimalla tulkinnan yhteydessä kahta asiaa. Ensinnäkin sitä, kuinka potilas ”käyttää” terapeuttia ja terapeutin tulkintaa tietyllä hetkellä (eli kuinka potilas kuulee tulkinnan ja millaiseen rooliin tai toimintaan potilas terapeuttia tällä vetää). Toiseksi mitä tulkinnan seurauksena tapahtuu potilaan omille mentaalisille kyvyille, eli sille osalle potilaan persoonallisuutta, jolla on oivalluskykyä (hyökkääkö esimerkiksi potilaan jokin toinen puoli sitä vastaa tai herättääkö se niin paljon ahdistusta, että se on halkomisen ja projektion keinoin siirrettävä terapeuttiin). Joseph keskittyy siis havainnoimaan ja tulkitsemaan tapaa, jolla potilas käyttää omaa mieltään, omaa ymmärrystään ja oivalluskykyään tulkinnan vastaanottamisessa. (Feldman 2004.)
Joseph (2013) valaisee lähestymistapaansa esimerkillä, jossa potilas kertoo terapiatunnilla äitinsä olleen niin hauras, että jo hyvin nuorena potilaasta tuntui, että hänen on suojeltava äitiään. Saattaa vaikuttaa selvältä, että potilas viittaa tällä lausumallaan terapeuttiin. Terapeutti ei kuitenkaan voi olla asiasta varma, eikä tiedosta ole potilaalle todellista hyötyä, ellei ilmiö tule jotenkin esiin terapiaistunnossa. Assosiaatio terapiasuhteeseen voi kuitenkin saada terapeutin tarkastelemaan, onko esimerkiksi hänen puhetavassaan tai äänensävyssään ollut varovainen tai hyssyttelevä sävy. Ehkä terapeutti myös oivaltaa molempien osapuolten kuin yhteisestä sopimuksesta kierrelleen tärkeitä asioita edellisillä tunneilla pitäen samalla ”tulkinnat vain tulkintoina”, joita ei tarvitse ottaa vakavasti. Tällainen huomio tukisi ajatusta, että potilaan viittaus hauraaseen äitiin voisi todella tarkoittaa terapeuttia. Toisaalta maininta äidin hauraudesta saattaa tietysti kertoa jostakin aivan muusta, kuten todellisesta terapian aikana syntyneestä ymmärryksestä tai potilaan tarpeesta kontrolloida terapeuttia ja estää tätä puhumasta suoraan. Koska potilaan sanomalla voi olla lukemattomia eri viestejä ja tarkoituksia, on äärimmäisen tärkeää pyrkiä ymmärtämään analyyttisen tilanteen kokonaisuutta.
Joseph (2013) korostaa, että menneisyyden rekonstruktio tapahtuu ”tässä ja nyt” -terapiatilanteessa, mitä hän havainnollistaa seuraavalla esimerkillä. Terapeutin tehdessä mielestään suoraviivaisen ja yksinkertaisen tulkinnan, potilas ahdistuu ja suuttuu antaen ymmärtää kokeneensa terapeutin moittivan ja pilkkaavan häntä. Tämä herättää terapeutissa paitsi tunteen, että hänet on ymmärretty täysin väärin, myös halun pakottaa potilas ymmärtämään. Mikäli ilmiö toistuu terapiassa usein eri muodoissa, voidaan sen ajatella toistavan jotakin tilannetta potilaan menneisyydessä, esimerkiksi potilaan suhdetta isäänsä, joka todella pakotti tai painosti potilasta. Voidaan olettaa, että lapsi todennäköisesti vastasi isän toimintaan pelolla tai vihamielisyydellä, mikä puolestaan sai isän hermostumaan entistä enemmän ja tunteet voimistumaan kehämäisesti. Esimerkiksi tällä tavoin osat potilaan elämänhistoriasta tulevat eläviksi transferenssissa ja niitä voidaan pikkuhiljaa ymmärtää.
Kun potilas voi kokea vuorovaikutuksen sellaisen objektin kanssa, joka ei toimikaan potilaan odottamalla tavalla, vihaisuus lievittyy ja luottamus lisääntyy; potilas voi pikkuhiljaa sisäistää hyvää tahtovan objektin. Joseph toteaa, että todellinen psyykkinen muutos ei tapahdu ymmärtämällä, että toistaa vanhoja käyttäytymistapoja. Sen sijaan potilaan on tunnettava ja koettava, kuinka ja miksi hän tulee vedetyksi mukaan tiettyihin suhteessa olon tapoihin, ahdistuksiin ja defensseihin. Todellinen muutos voi tapahtua vain transferenssissa hetki hetkeltä tapahtuvan rekonstruktion myötä. (Joseph 2013.)
4.2. Mikä erottaa Josephin työskentelytavan muista postkleinilaisista lähestymistavoista?
Blass (2011) hahmottelee Betty Josephin ”tässä ja nyt” -työskentelytavan erityispiirteitä vertaamalla sitä Hanna Segalin lähestymistapaan. Blass toteaa, että vaikka Josephin näkemyksessä onkin keskeistä mm. projektiivisen identifikaation ja transferenssin merkityksen korostaminen sekä tarkka huomion kiinnittäminen analyyttisen tilanteen yksityiskohtiin ja ilmapiirin muutoksiin, nämä piirteet eivät vielä tee Josephin näkemyksestä ainutlaatuista vaan ovat yhteisiä nimittäjiä Kleinilaiselle ajattelutavalle. Josephin kiinnostus ei kuitenkaan kohdistu transferenssisuhteeseen sinänsä, vaan Joseph virittäytyy erityisellä tarkkuudella potilaan tapaan kutsua terapeuttia ajattelemaan tai tulkitsemaan tietyllä tavalla. Lisäksi Joseph huomioi, kuinka potilas reagoi siihen, toimiiko terapeutti odotusten mukaisesti. Tulkinta voidaan antaa esimerkiksi muodossa: ”haluaisit minun ajattelevan, että...” tai ”haluaisit minusta tuntuvan, että...” Sen sijaan Hanna Segal keskittyy taustalla oleviin tiedostamattomiin fantasioihin, jolloin tulkinta kohdistuu enemmän siihen, mitä potilas ajattelee: ”kerrot minulle, että...” (vrt. Josephin ”haluaisit minun uskovan, että...”). Joseph siis olettaa, että potilas olisi enemmän kiinnostunut siitä, millaisia reaktioita ja miten saada aikaan terapeutissa kuin kertomaan terapeutille mitä hänellä on mielessään. Feldman (2004) toteaa myös Josephin toki uskovan, että terapeutti ja terapeutin tulkinnat herättävät potilaassa arkaaisiin (varhaisiin) objektisuhteisiin perustuvia tiedostamattomia fantasioita. Näitä fantasioita on kuitenkin hyvä käyttää lähinnä terapeutin taustatietona potilaasta, eikä niitä suoraan tulkita potilaalle. Sen sijaan tiedostamattomien fantasioiden ilmentymät tässä ja nyt terapiatilanteessa ovat tulkinnan kohteena. Josephin mukaan suora fantasioiden tulkinta voi informoida potilasta älyllisesti, mutta kosketus ja elävyys voivat jäädä saavuttamatta, vaikka tulkinnat olisivat sinänsä oikeaan osuvia. Tulkinta voi siis jäädä liian etäiseksi, vaikka se ei pyrkisikään rekonstruktioon, eikä siirtyisi sivuun ajankohtaisista transferenssisuhteen tapahtumista. (Blass 2011.)
Betty Josephin näkemykseen sisältyy ajatus, että muutos tapahtuu terapeutin ajattelun ja sisällyttämiskyvyn sisäistymisen kautta. Kun terapeutti osoittaa tulkinnoillaan kestävänsä potilaan sisäistä maailmaa, potilaan ymmärryksen omista toimintatavoistaan on mahdollista lisääntyä. Tätä kautta myös potilaan tavat vastustaa muutosta voivat tulla tietoisemmiksi ja lopulta defensseistä luopuminen ja itsestä poislohkottujen puolien integroiminen tulee mahdolliseksi. Myös fantasianäkökulmasta tavoitteena on samankaltainen integraatio, mutta Hanna Segal ajattelee toiminnallisista ilmaisuista (enactments) luopumisen olevan mahdollista vain mikäli tiedostamaton fantasia, joka näitä toimintatapoja pohjimmiltaan aiheuttaa, tulkitaan. Segalin mukaan hoidon tulos on sitä parempi ja vakaampi, mitä syvemmät tiedostamattoman kerrokset saavutetaan. Betty Josephin näkökulmasta vaarana on kuitenkin keskittyminen syvän, mutta paljolti älyllisen selityksen antamiseen. Betty Joseph pitää muutoksen esteenä voimakasta vetoa pysähdyksen tilaan ja nautintoa, jota saadaan loputtomasta toistamisesta. Hanna Segal taas näkee muutoksen esteenä enemmänkin potilaan halun pyrkiä pois tuskallisesta todellisuudesta. (Blass 2011.)
Analyyttisen tilanteen nykyisyyttä korostavissa teorioissa ajatellaan yleensä, että tulkinnan pitäisi kohdistua siihen, mikä on välittömintä ja elävimmin läsnä tässä ja nyt. Blassin (2011) mukaan Josephille välittömintä ei ole transferenssisuhde sinänsä vaan tapa, jolla potilas käyttää transferenssisuhdetta, terapeuttia ja terapeutin tulkintoja; miten ja milloin potilas esittää tiedostamattomia fantasioita terapiasuhteessa. Hanna Segalille sen sijaan välittömintä ja elävintä ovat tiedostamattomat fantasiat itsessään; ne antavat merkityksen kaikelle ajattelulle ja toiminnalle.
4.3. Muita tapoja hahmottaa analyyttisen suhteen nykyisyyttä
Terapiasuhteen nykyisyyttä ja välittömyyttä korostavia lähestymistapoja löytyy paljon myös postkleinilaisen tradition ulkopuolelta. Näissä teorioissa tapa käsittää tässä ja nyt poikkeaa merkittävästi Josephin ajatuksista. Blass (2011) jakaa nämä lähestymistavat kolmeen luokkaan, joita hän nimittää puhdistavaksi (cathartic), interpersonaaliseksi (interpersonal) ja kokemusperäiseksi (experiential). Puhdistava näkemys korostaa tiedostamattomien voimien aikaansaaman voimakkaan tunnekokemuksen välitöntä ilmaisua. Ko. lähestymistavassa tiedostamattoman ymmärtäminen saa vain vähän merkitystä ja tulkinnan nähdään edustavan intellektualisaatiota. Kokemista pidetään siis itsessään hoitavana. Tämän näkemyksen edustajina Blass nimeää Ferenczin sekä Rankin ja piirteitä siitä on nähtävissä myös humanistisissa ja ekspressiivisissa psykoterapiasuuntauksissa sekä self-psykologiassa. Interpersonaalisessa näkemyksessä korostuu potilaan ja terapeutin välisen todellisen suhteen ymmärtäminen ja kokeminen; painopiste on tietoisissa tapahtumissa ja kokemuksissa, eikä tiedostamattomiin voimiin, fantasioihin tai defensseihin juuri kiinnitetä huomiota. Transferenssi nähdään tästä perspektiivistä tietoisemmalla, interpersonaalisella tavalla. Tätä näkemystä edustavat mm. egopsykologit, kuten Kernberg. Kokemusperäinen näkemys korostaa pitäytymistä potilaan lähellä tietoisuutta olevissa kokemuksissa ja syvätulkintojen katsotaan olevan potilaalle hyödyttömiä ja vain lisäävän vastustusta. Lisäksi terapiasuhde ei välttämättä ole keskeisesti tulkintojen kohteena, vaan muiden osa-alueiden potilaan elämässä voidaan katsoa olevan tärkeämpiä ja siten transferenssin ulkopuoliset tulkinnat voivat olla merkittävämpiä. Kokemusperäisessä lähestymistavassa ymmärryksen saavuttaminen potilaan tiedostamattomasta sisäisestä maailmasta on kuitenkin keskeisessä roolissa, kunhan tieto on saavutettu kokemusläheisellä tavalla. Kokemusperäinen lähestymistapa elää joidenkin klassisen analyysin kannattajien ja egopsykologien näkemyksissä. Blassin mukaan edellä kuvatut lähestymistavat tavoittelevat välittömyyttä ja välttävät intellektualisaatiota, mutta eivät yhdistä välittömyyttä ja syvyyttä, kokemusta ja tiedostamatonta totuutta tavalla, joka on tyypillinen freudilais-kleinilaiselle (ja siten myös Betty Josephin) lähestymistavalle. Syvän tulkinnan sijasta korostetaan syvää kokemusta, pinnallisempaa välittömän terapiasuhteen tulkintaa tai syvemmän ymmärryksen tavoittelua, mutta vain mikäli se on tavoitettavissa ja tunnettavissa välittömässä kokemuksessa.
5. Millaiset transferenssitulkinnan ominaisuudet edistävät sen vastaanottamista?
5.1. Tulkinnan tasot
Terapeutin on hyvä jatkuvasti tarkastella, millaisia tulkintoja hän potilaalle tekee ja miksi. Rothin (2004) kuvaama luokittelu helpottaa tulkintojen syvyyden hahmottamista. Esimerkiksi Betty Josephin tulkintatavan käytännönläheisyys ja käytettävän kielen tavallisuus saavat helposti unohtamaan lähestymistavan syvyyden ja monikerroksellisuuden. Se tulee kuitenkin selkeästi esiin tarkasteltaessa Rothin kuvaamaa neljää tulkinnan tasoa. Käytän tulkinnan tasoja havainnollistamaan Rothinkin käyttämää esimerkkiä potilaan unesta, joka on peräisin Peter Giovacchinin kuvaamasta potilastapauksesta. Siinä 27-vuotias naispotilas uneksii olevansa tansseissa ja harmaapukuinen mies, jonka yksityiskohtia nainen ei erota, hakee häntä tanssimaan. Kesken tanssin mies työntää naisen nurkkaan ja nainen tuntee miehen erektion itseään vasten. Giovacchini huomauttaa käyttävänsä itse usein harmaita pukuja. Giovacchinin tulkitessa unta, potilas saa voimakkaan ahdistus- ja huimauskohtauksen, jonka jälkeen uni on kadonnut hänen mielestään. Tämä tapahtuu useita kertoja terapeutin palatessa unen tulkintaan.
Ensimmäisenä tulkintamahdollisuutena Roth kuvaa geneettisen tulkinnan tasoa: ”Unesi mies harmaassa puvussa on isäsi; et halua ajatella, että sinulla on tällaisia tuntemuksia isääsi liittyen.” Toisen tason tulkinta kuvaa potilaan sisäisten objektisuhteiden (tiedostamattomia) ilmentymiä transferenssisuhteessa ikään kuin yleisellä tasolla, etäältä: ”Unesi pelottaa sinua, koska mies harmaassa puvussa olen minä, terapeuttisi.” Kolmannen tason tulkinta kuvaa potilaan kokemusta terapeutin toiminnasta tässä ja nyt transferenssisuhteessa sekä rooleja, joiden mukaan potilas kutsuu terapeuttia toimimaan: ”Tulkitessani sinulle, että mies unessasi olen minä, välillämme tässä ja nyt tapahtuu jotakin tärkeää, ehkä jotakin samankaltaista kuin unessasi.” Tulkinnan neljäs taso kuvaa tilanteita, joissa terapeutti on ajautunut toimimaan potilaan käsikirjoittaman roolin mukaisesti ja ottaa huomioon myös terapeutin omien ahdistusten ja defenssien vaikutuksen. Terapeutti voi tehdä neljännen tason tulkinnan aluksi lähinnä itselleen: ”Miksi päädyn uudelleen ja uudelleen painostamaan potilastani samoin kuin harmaapukuinen mies hänen unessaan”, mutta myöhemmin myös potilaalle: ”Näyttää, että olemme ajautuneet tällä terapiatunnilla unesi kaltaiseen tilanteeseen, kun painostan sinua kysymyksilläni samoin kuin mies unessasi, ja se pelottaa sinua.” Rothin kuvaamista tulkinnan tasoista vain kolmas ja neljäs liikkuvat Betty Josephin tarkoittamalla transferenssisuhteen tasolla. Roth toteaa artikkelissaan arvioidessaan omaa potilastapaustaan, että suuri osa hänen tulkinnoistaan oli tapahtunut muilla tasoilla kuin kolme ja neljä, vaikka hän oli pitänyt koko ajan transferenssisuhteen näkökulmaa mielessään. Roth näkee kuitenkin myös muiden tasojen tulkinnoilla olevan syvempiä tulkintoja valmistelevaa merkitystä analyyttisen tilanteen kokonaisuudessa.
5.2. Tulkinnan ajoitus ja kieli
Schulman (2012) toteaa, että kaikilla ihmisillä on suhteellisen heikko kyky sietää affektiivisia tiloja ja kokemuksia, sillä tunnemyrskyyn liittyy uhka sisäisen koherenssin rikkoutumisesta ja siten uhka olemassaololle. Terapeutin onkin ennen tulkinnan tarjoamista arvioitava huolellisesti, minkälaisia tunnereaktioita tulkinta potilaassa saattaisi herättää ja kestääkö potilas kokea nämä tunteet. Ymmärtäminen ja tiedostaminen tulevat mahdollisiksi vasta, kun potilas kestää kokea omia merkityksenantojaan.
Tulkinta on parasta ajoittaa niin, että tunnekokemus elää nykyhetkessä silloin kun tulkinta vastaanotetaan (Schulman 2012). James Strachey kirjoitti jo vuonna 1934 kuuluisassa artikkelissaan muuttavasta tulkinnasta, että muuttavan tulkinnan tulee tavoittaa potilaan läsnä oleva todellinen tunnekokemus siinä kohdassa, jossa hätä on suurin ja tunne kaikkein ahdistavin. Hänen mukaansa muuttavan tulkinnan tulee olla yksityiskohtainen ja konkreettinen vastakohtana yleistyksille. Strachey totesi myös, että muutos on analyyttisessa prosessissa lukemattomien pienten muutosten summa ja korosti tulkinnan antamista hyvin pieninä annoksina kerrallaan (Strachey 1934; ks. myös Schulman 2012). Nämä näkökohdat vaikuttavat edelleen, 80 vuotta myöhemmin, osuvilta.
Schulman (2012) esittää Rosenfeldiin viitaten, että tulkinnoissa on pyrittävä lyhyyteen ja selkeyteen, jotta potilas voi ne ymmärtää. Pitkiä ja monipolvisia tulkintoja on vältettävä. Malcolm (1986) toteaa, että tulkintojen kieli on suoraa ja tavallista, mikä helpottaa kommunikaatiota ja vähentää idealisaatiota. Malcolm ei suosittele arkaaisiin kokemuksiin viittaavan symbolisen kielen käyttämistä, koska sanoilla voi olla erilainen merkitys potilaalle ja terapeutille. Lisäksi tällaisista termeistä puuttuu henkilökohtaisuus juuri kyseisen potilaan tilanteeseen nähden. Keskeisin syy symbolisen kielen välttämiseen on kuitenkin se, että symbolinen kieli voi etäännyttää potilasta ja terapeuttia ajankohtaisesta syvästä transferenssikokemuksesta kääntäen hoidon teoreettiseksi puhumiseksi tiedostamattomista fantasioista niiden elävän kokemisen sijasta.
Malcolmin (1986) näkemyksen mukaan suurimman osan tulkinnoista on hyvä kohdistua terapeuttiin, koska terapeutista tulee potilaalle sisäisten objektien edustaja, jonka kautta konfliktit koetaan tässä ja nyt. Myös Schulman (2012) esittää mm. Bioniin viitaten, että tilanteen kuvaaminen on hyvä aloittaa terapeuttikeskeisellä tulkinnalla, jossa terapeutti kuvaa potilaalle itsensä sellaisena, kuin arvioi potilaan hänet tietyllä hetkellä kokevan, esimerkiksi ”olen kylmä ja piittaamaton terapeutti”. Terapeutti kuvaa siis potilaan projektion, ilman että vielä osoittaisi kyseessä olevan projektion. Tällä terapeutti osoittaa sietävänsä potilaalle itselleen sietämättömän, mikä mahdollistaa potilaan samastumisen terapeutin sietokykyyn ja siten pikkuhiljaa ominaisuuden sietämisen myös itsessä. Vasta tämän jälkeen itsen näkeminen projisoidun ominaisuuden kantajana voi hiljalleen tulla potilaalle mahdolliseksi.
5.3. Tulkinnan seuraukset
Tulkinnalla on aina seurauksia, jotka voivat joko vastata terapeutin odotuksia tai poiketa niistä. Malcolmin (1986, 75) mukaan tulkinta vaikuttaa potilaaseen ainakin kahdella tasolla. Jos sanomamme osuu oikeaan ja ulottuu koskettamaan potilasta, hän helpottuu ja jää miettimään tulkintaamme. Samanaikaisesti tulkinta häiritsee potilaan tavanomaista reagointitapaa, mikä voi joko löyhentää defenssejä tai lisätä defensiivistä käyttäytymistä. Näin tulkintojen aiheuttamat muutokset transferenssisuhteessa paljastavat pikkuhiljaa potilaan defenssijärjestelmää, mikä mahdollistaa ymmärryksen lisääntymisen defenssien syntymekanismeista ja siitä, miten defenssit vaikuttavat potilaan reagointitapoihin objektisuhteissa. (Ks. myös Joseph 2013.)
Kaikessa tulkintatyössä on pidettävä mielessä, että potilas kuulee terapeutin tulkinnat aina omista psyykkisistä lähtökohdistaan käsin, eikä potilaan kuulema välttämättä vastaa sitä, mitä terapeutti on tulkinnallaan halunnut välittää. Näin on erityisesti, mikäli potilas toimii primitiivisempien defenssien, kuten lohkomisen ja projektiivisen identifikaation tasolla, lähempänä skitsoparanoidista positiota. Potilas voi esimerkiksi kokea tulkinnan kritiikkinä tai hyökkäyksenä. Joskus potilas on tosin voinut samanaikaisesti tiedostamattaan ottaa tulkinnan vastaan ja käyttää sitä aktiivisesti. (Joseph 1985.) Myös Feldman (2004) puhuu Stracheyhin ja Josephiin viitaten siitä, että terapeutin tulkinnat koetaan usein uhiksi, tunkeutumisiksi ja tottelevaisuuden vaatimuksiksi, mikä vaikeuttaa muutosta. Tämä johtuu siitä, että analyyttisessa tilanteessa heräävät yleensä muutosta vastustavat voimat ja terapeutti joutuu helposti pahan sisäisen objektin edustajaksi. Tällaisessa tilanteessa potilaan ajattelu ja oivalluskyky heikkenevät. Lähempänä depressiivistä positiota, kun transferenssisuhde itsessään on saanut vähemmän fantasiamerkityksillä latautuneen luonteen, myös tulkinnat voidaan yleensä kuulla realistisemmin. (Joseph 1985.)
Hinshelwood (2012b) kuvaa psykoanalyytikko Ezrielin näkemystä analyyttisesta tilanteesta ikään kuin tieteellisenä kokeena. Ajatus pohjautuu kappaleessa 3.2. kuvattuun Ezrielin teoriaan siitä, että potilas pyrkii luomaan juuri määrätynlaisen suhteen terapeuttiin välttääkseen sellaisen suhteen, joka voisi potilaan mielikuvissa johtaa katastrofiin. Ezrielin mukaan tulkinnan oikeellisuutta voidaan arvioida sen transferenssisuhteeseen aiheuttaman muutoksen perusteella samalla tavoin kuin kokeellisessa tutkimusasetelmassa arvioidaan jonkin intervention vaikutusta kontrolloidussa tilanteessa. Tällöin terapeutti tekee analyyttisen settingin muodostamassa ”kontrolloidussa” tilanteessa intervention (tulkinnan) ja seuraa sen vaikutusta (tai vaikuttamattomuutta) potilaassa, kuten kokeenjohtaja kokeellisessa eksperimentissa. Mikäli tulkinta osuu oikeaan, tiedostamattomasti pelätty katastrofi (Ezrielin aiemmassa esimerkissä terapeutin kuolema) alkaa tuntua vähemmän uhkaavalta ja vältettävän suhteen (kapinallisuus) vältettävyys vähenee. Näin ollen tulkinnan seurauksena tapahtuu jonkin verran siirtymää vaaditusta (required) suhteesta vältettävän (avoided) suhteen suuntaan. Voidaan siis ajatella, että terapeutin tausta-ajatus tai hypoteesi joko vahvistuu tai kumoutuu tulkinnan vaikutusten perusteella. Joskus tapahtuu kuitenkin muutos, joka ei ole odotetun kaltainen. Tällaisen muutoksen ei voida katsoa vahvistavan taustaoletusta tai teoriaa ja tulkintaa on korjattava.
Pyrkimyksessään kokeellisen tutkimuksen täsmällisyyteen Ezrielin teoria vaikuttaa eroavan merkittävästi Betty Josephin hienovaraisesta tavasta eläytyä havainnoimaan tulkinnan potilaassa aikaansaamia reaktioita ja potilaan tapoja käyttää tulkintaa. Näkemyksiä yhdistää kuitenkin mielenkiintoisella tavalla niiden roolien hahmottamisen merkitys, joihin potilas jatkuvasti kutsuu terapeuttia sekä tarkka huomion kiinnittäminen tulkinnan seurauksiin ja sen potilaassa aikaansaamiin muutoksiin.
6. Mikä on geneettisten tulkintojen merkitys, jos keskitytään tulkitsemaan nykyhetkeä?
Mälkönen (2011) määrittelee geneettisen tulkinnan hypoteettiseksi konstruktioksi (sommitelmaksi), jonka terapeutti tekee potilaan unohtamasta tai torjumasta historiasta. Betty Joseph pitää välittömän terapiatilanteen tapahtumiin liittyviä tulkintoja aina ensisijaisina kausaalisiin (esim. geneettisiin tai tiedostamattomiin fantasioihin liittyviin) tulkintoihin nähden. Menneisyyttä ei hänen mukaansa pidä tulkita liian varhain, jotta se ei keskeytä terapiatunnilla meneillään olevaa transferenssitilanteen käsittelyä ja siten tarjoa pakotietä tässä ja nyt -tilanteesta (Joseph 1985; Joseph 2013). Emotionaalinen läheisyys voi kuitenkin joskus olla sekä terapeutille että potilaalle hyvin vaikeaa sietää ja siten molemmat ovat alttiita käyttämään geneettisiä tulkintoja defensiivisesti ahdistuksen lievittämiseen. Josephin mukaan kausaalinen selitys ei voi johtaa merkittävään psyykkiseen muutokseen, koska se on erillään käsillä olevasta todellisuudesta (Feldman 2004). Liian aikaisilla geneettisillä tulkinnoilla voidaan näin ollen saavuttaa vain järkeen perustuvaa teoreettista ymmärrystä, mutta potilaan todellinen kosketus tunteisiinsa jää saavuttamatta. Vaikeasti tavoitettavien potilaiden hoitoon liittyen Betty Joseph toteaa, että vasta hyvin edistyneen hoidon lopussa voi olla hyödyllistä tehdä muunlaisia kuin tässä ja nyt -transferenssisuhdetta koskevia tulkintoja (Joseph 1975).
Historiallisen menneisyyden oikea-aikainen yhdistäminen transferenssisuhteessa elävään menneisyyteen lisää kuitenkin potilaan tunnetta jatkuvuudesta omassa elämässään (Malcolm 1986). Se voi myös tukea yksilöllisyyttä ja erillisyyttä sekä auttaa luomaan realistisempaa kuvaa omasta menneisyydestä (Joseph 1985). Lisäksi geneettisen tulkinnan tuoma etäisyys välittömästä terapiatilanteesta auttaa potilasta saamaan perspektiiviä omiin vaikeuksiinsa ja näkemään terapeutin myös yhteistyökumppanina, erillisenä potilaan sisäisistä objekteista. Transferenssitilanteen yhdistämisestä historialliseen menneisyyteen voi kuitenkin olla apua vasta, kun potilas on kokenut ja ymmärtänyt menneisyytensä elävänä analyyttisen tilanteen nykyisyydessä. (Malcolm 1986.) Josephin (1985) mukaan oikea hetki tehdä geneettinen tulkinta on silloin, kun tässä ja nyt -tilanne on ymmärretty, siihen liittyvät tunteet ovat tasaantuneet ja potilaalla on riittävä yhteys itseensä sekä tilanteeseen, johon haetaan ymmärrystä. Myös silloin, jos potilas assosioi lapsuuteensa itse, kuten usein tapahtuu, voi terapeutti tuoda esiin nykytilanteessa esiintyvän lapsuuden toistuman (Joseph 2008; ks. Schulman 2012). Malcolm (1986) huomauttaa, että transferenssisuhteen nykyisyyteen kohdistuvat tulkinnat voivat olla tarkkoja ja yksityiskohtaisia, mutta menneisyyteen yhdistäminen on syytä tehdä riittävän väljästi, jotta potilaalle jää tilaa luoda ja sanoittaa tarkempi kuvauksensa menneisyydestään itse. Malcolm suosii termiä ”menneisyyteen yhdistäminen” termin ”menneisyyden rekonstruktio” sijasta. Hänen mielestään (kuten Betty Josephinkin) todellinen rekonstruktio tapahtuu transferenssissa, kun potilas yhä uudelleen tapahtuvan menneisyyden toistamisen ja tulkinnan kautta alkaa ymmärtää historiaansa sekä suhdettaan sisäisiin ja todellisiin ulkoisiin objekteihinsa. Tulkitessaan transferenssia, terapeutti tulkitsee siis itse asiassa samanaikaisesti menneisyyttä ja nykyisyyttä.
7. Pohdinta
Tässä ja nyt -työskentelyn tehokkuus on suuresti riippuvainen terapeuttiin liittyvistä tekijöistä. Jo James Strachey (1934) kuvasi osuvasti, että terapeutti pyrkii kaikin tavoin välttämään syvää transferenssikokemusta ja tuntee vetoa tehdä kaikkea muuta tulkitsemisen sijasta. Tässä ja nyt -tilanteen tutkiminen on terapeutille tunteita nostattavaa ja vaativaa, joten intensiteetin laskeminen esimerkiksi tekemällä geneettisiä tulkintoja liian aikaisin, on todellakin houkutteleva vaihtoehto. Ehkä suurin este tässä ja nyt -työskentelytavan soveltamiselle onkin terapeutti itse.
Potilaiden ymmärtäminen vaatii terapeutilta herkkyyttä tunnistaa omaa psyykkistä todellisuuttaan, sitä mitä hän todella tuntee ja mitä hänessä tapahtuu (Joseph 2013). Vastatransferenssin käyttöön liittyy aina riski, että terapeutti ajautuu käyttämään vastatransferenssitunteita liian kritiikittömästi ja myös terapeutista itsestään lähtöisin olevat tunteet tulkitaan potilaasta lähteviksi. Kuten Hinshelwood (2012a) toteaa: ”Vaikka vastatransferenssi voi olla vaikuttava työkalu, sen paljolti tiedostamaton luonne tekee siitä mutkikkaan, eivätkä tietoinen reflektointi ja itsehavainnointi helposti tavoita sitä.” Mielestäni Betty Josephin teoriasta välittyy kauniisti juuri se, ettei mikään yksittäinen tiedon lähde, kuten vastatransferenssi, ole riittävä tulkinnan pohjaksi: on todella ymmärrettävä analyyttisen tilanteen kokonaisuus.
Tästä huolimatta ”tässä ja nyt” -lähestymistapaa on kritisoitu siitä, että se kapeuttaisi psykoanalyyttista työskentelyä ja jättäisi huomiotta mm. potilaan menneisyyden ja tiedostamattomien fantasioiden merkityksen (ks. O’Shaughnessy 2013). Edellä kuvaamani perusteella vaikuttaa kuitenkin selvältä, että potilaan menneisyys, ajankohtaiset elämäntapahtumat ja tiedostamattomat fantasiat ovat Josephin työskentelyssä merkittävää lähdemateriaalia, vaikka niitä tulkitaankin potilaalle vasta kosketuspinnan löydyttyä analyyttisen tilanteen nykyhetkestä. Sinänsä vaara, että analyyttinen työ muodostuisi köyhäksi ja pinnalliseksi, on tietenkin hyvin todellinen. Useimmiten syy liittyy kuitenkin enemmän tässä ja nyt -työskentelyn laiminlyöntiin kuin siinä pitäytymiseen (O’Shaughnessy 2013).
Tämä kirjoitus pohjautuu psykoanalyysia koskevaan lähdemateriaaliin, mutta sopiiko Betty Josephin työskentelytapa todella aloittelevan terapeutin työkaluksi tai yleensäkään analyyttisessa psykoterapiassa käytettäväksi? Zusman ym. (2007) toteavat, että psykoanalyysilla ja psykoanalyyttisella psykoterapialla on yhteinen teoreettinen ja metapsykologinen pohja ja niiden välinen raja on liukuva; käytännössä yhtäläisyydet ovat selkeästi ilmeisempiä kuin erot. Freud ei tehnyt eroa analyysin ja psykoterapian välille, eikä tietty viikkotuntimäärä tai sohvan käyttö sinänsä takaa, että hoito olisi sisällöllisesti psykoanalyysia. Vaikuttaisi siltä, ettei teoreettista estettä Betty Josephin menetelmän soveltamiseen tiiviiseen analyyttiseen psykoterapiaan ole. Lienee kuitenkin tärkeää pohtia tilannekohtaisesti, pystyykö potilas tämäntyyppiseen työskentelyyn harvemmalla tapaamisten frekvenssillä ja riittääkö terapeutin henkilökohtainen kokemus, tietopohja, työnohjaus ja paneutuminen menetelmään. Josephin lähestymistavan vaatima tuntuma voi syntyä vain kokemuksen myötä. Aloittelija on siis hyvin vaikeiden kysymysten edessä: riittävätkö taitoni todella tähän? Millainen työnohjauksen ja oman hoidon määrä on riittävä? Toisaalta Joseph on lohdullisesti todennut useissa teksteissään kokeneenkin terapeutin ajautuvan ajoittain näyttelemään potilaan hänelle tarjoamaan roolia. Joskus se saattaa olla jopa uuden ymmärryksen syntymisen edellytys. Sinänsä Josephin työskentelytavan käytännönläheisyys (arkikielisyys tulkinnoissa, tiedostamattomista fantasioista suoraan puhumisen välttäminen ym.) tukee mielestäni ajatusta juuri tämän menetelmän soveltamisesta myös analyyttiseen psykoterapiaan.
Josephin työskentelytavalle on tyypillistä, että potilaan reaktioita seurataan tunnin aikana hyvin tarkasti. Tähän liittyen on luonnollisesti vaarana, että potilas tuntee itsensä kiusallisella tavalla seuratuksi ja tarkkailluksi. Onkin tärkeää huomioida jatkuvasti potilaan mielentilaa ja liikkumatilan tarvetta. (Joseph 2013.) Potilaat saattavat myös kokea terapeutin tulkinnat kritiikkinä tai jopa hyökkäyksenä (Joseph 1985). Tähän pohjautuen Caligor ym. (2011) esittävät, että vaikeasti persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoidossa transferenssikokemuksen luonne estää heitä hyötymästä transferenssitulkinnoista. Joseph vaikuttaa kuitenkin soveltaneen menetelmäänsä menestyksellisesti hyvinkin vaikeiden potilaiden hoitoon ja huomauttaa, että joskus potilas saattaa pinnallisesta negatiivisesta reaktiostaan huolimatta kuulla ja ymmärtää tulkinnan ja käyttää sen hyödykseen (Joseph 1985). Joskus taas potilaat ymmärtävät provokatiivisesti väärin terapeutin tulkinnat välttääkseen todellisen ymmärryksen syntymistä (Joseph 1975). Nähdäkseni tulkinnan kokeminen hyökkäyksenä voisi kertoa potilaan tavasta käyttää terapeutin tulkintaa johonkin tarkoitukseen. Näin ollen se ilmentäisi osaltaan potilaan ja terapeutin yhteistä näytelmää, joka vähitellen on tulkittavissa uudeksi ymmärrykseksi. Joseph korostaa, että on tärkeää edetä hitaasti, ottaa vastaan potilaan kritiikki ja välttää aluksi kokonaan taustalla elävien projektioiden tulkintaa (Joseph 1975).
Oivalsin oman koulutuspotilaani hoidon muistiinpanoja läpikäydessäni, että useassa tilanteessa, jossa potilas tuntui vastustavan tulkintaani tai loukkaantuvan siitä, olisi ollut hyödyllistä jatkaa tulkitsemalla suoraan tätä potilaan reaktiota. Kyseinen aspekti jäi minulta usein hyödyntämättä, mutta jälkeenpäin ajateltuna olisi saattanut avata uusia ovia potilaan ymmärtämisessä. Minulle aloittelevana terapeuttina tuntui erityisen haastavalta, mutta merkitykselliseltä oivaltaa tämä analyyttisen tilanteen jatkuvuus ja muuttuvaisuus; tilanne ei pääty tulkinnan verbaaliseen ilmaisuun potilaalle vaan oikeastaan vasta alkaa siitä.
Artikkeli saapunut toimitukseen 3.2.2014, hyväksytty 21.2.2014.
Kirjallisuus
Aguayo, Joseph (2011). The role of the patient’s remembered history and unconscious past in the evolution of Betty Joseph’s ”Here and now” clinical technique (1959–1989). International Journal of Psychoanalysis, 92, 1117–1136.
Blass, Rachel B. (2011). On the immediacy of unconscious truth: Understanding Betty Joseph’s ”here and now” through comparison with alternative views of it outside of and within Kleinian thinking. International Journal of Psychoanalysis, 92, 1137–1157.
Busch, Fred (2011). The workable here and now and the why of there and then. International Journal of Psychonalysis, 92, 1159–1181.
Caligor, Eve ym. (2011). Tulkintaprosessi rajatilahäiriöisen potilaan psykoanalyyttisessa psykoterapiassa. Psykoterapia, 30(3), 244–264.
Feldman, Michael (2004). Supporting psychic change: Betty Joseph. Teoksessa Hargreaves, E. & Varchevker, A. (toim.), In pursuit of psychic change – The Betty Joseph workshop. Hove and New York: Brunner-Routledge.
Hinshelwood, Robert D. (2012a). Countertransference: For better or worse – reverie or enactment. Luento Psykoanalysis Oy:n koulutusseminaarissa ”Tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin” 26.–27.10.2012, Folkhälsan Senioritalo, Helsinki.
Hinshelwood, Robert D. (2012b). Interpretation as research following the response. Luento Psykoanalysis Oy:n koulutusseminaarissa ”Tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin” 26.–27.10.2012, Folkhälsan Senioritalo, Helsinki.
Joseph, Betty (1975). The patient who is difficult to reach. Teoksessa Giovacchini, P. L. (toim.), Tactics and techniques in psychoanalytic therapy, vol. 2: Countertransference. New York: Jason Aronson. (Julkaistu myös teoksessa Spillius, E. B. (toim.), Melanie Klein today – Developments in theory and practice, Volume 2: Mainly practice. London and New York: Routledge, 1988).
Joseph, Betty (1985). Transference: The total situation. International Journal of Psycho-Analysis, 66, 447–54. (Julkaistu myös teoksessa Spillius, E. B. (toim.), Melanie Klein today – Developments in theory and practice, Volume 2: Mainly practice. London and New York: Routledge.)
Joseph, Betty (1988). Projective identification – some clinical aspects. Teoksessa Spillius, E. B. (toim.), Melanie Klein today – Developments in theory and practice, Volume 1: Mainly theory. London and New York: Routledge. (Julkaistu myös teoksessa Sandler, D. (toim.), Projection, identification, projective identification. New York: International Universities Press, 1987).
Joseph, Betty (2013). Here and now: My perspective. International Journal of Psychoanalysis, 94, 1–5.
Malcolm, Ruth R. (1986). Interpretation: the past in the present. International Journal of Psychoanalysis, 13, 433–43. (Julkaistu myös teoksessa Spillius, E. B. (toim.), Melanie Klein today – Developments in theory and practice, Volume 2: Mainly practice. London and New York: Routledge).
Mälkönen, Kristiina (2011). Tulkinta ja sitä edistävät tekijät. Teoksessa Klemelä, E. ym. (toim.), Terapeutin huoneessa – kirjoituksia psykoanalyyttisesta menetelmästä. Helsinki: Therapeia-säätiö.
O’Shaughnessy, Edna (2013). Where is here? When is now? International Journal of Psychoanalysis, 94, 7–16.
Pylkkänen, Leena (2011). Psykoanalyyttisen psykoterapian aloittaminen: psykoanalyyttisen asetelman luomisprosessi. Teoksessa Klemelä, E. ym. (toim.), Terapeutin huoneessa – kirjoituksia psykoanalyyttisesta menetelmästä. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Roth, Priscilla (2004). Mapping the landscape: Levels of transference interpretation. Teoksessa Hargreaves, E. & Varchevker, A. (toim.), In pursuit of psychic change – The Betty Joseph workshop. Hove and New York: Brunner-Routledge.
Schulman, Gustav(2002). Sietämättömän kestämisestä eheytymiseen – objektin sisällyttämiskyky ja trauman integrointi. Teoksessa Haaramo, S. & Palonen, K. (toim.), Trauman monet kasvot – psyykkinen trauma sisäisenä kokemuksena. Helsinki: Therapeia-säätiö.
Schulman, Gustav (2012). Muuttava tulkinta: ajatuksia tekniikasta, tässä ja nyt vai siellä ja silloin? Luento Psykoanalysis Oy:n koulutusseminaarissa ”Tässä ja nyt” vai ”siellä ja silloin” 26.–27.10.2012, Folkhälsan Senioritalo, Helsinki.
Steiner, John (2004). Containment, enactment and communication. Teoksessa Hargreaves, E. & Varchevker, A. (toim.), In pursuit of psychic change – The Betty Joseph workshop. Hove and New York: Brunner-Routledge.
Strachey, James (1934). The nature of the therapeutic action of psycho-analysis. International Journal of Psychoanalysis, 15, 127–159.
Zusman, Jose A. ym. (2007). Psychoanalysis and change: Between curiosity and faith. International Journal of Psychoanalysis, 88, 113–125.