Psykoterapia (2007), 26(3), 159—175

Anu Rasinkangas

Tämänhetkisyydet (present moments) Daniel Sternin näkökulmana psykoterapiaprosessissa

Millaista olisi tarkastella elämää ja psykoterapiaprosessia hetki hetkeltä etenevänä, muutaman sekunnin kestävien tietoisten episodien ketjuttamana kokemuksena? Mitä psykoterapian vaikuttavuuden kannalta merkityksellistä voisi löytyä sellaisen tarkastelun avulla? Tässä artikkelissa pyrin tarjoamaan johdannon Daniel N. Sternin ja Boston Change Process Study Group (CPSG) -ryhmän keskeisiin kiinnostuksen kohtiin psykoterapiaprosessissa, keskeisiin käsitteisiin ja johtopäätöksiin. Sternistä välittyy innostuneisuus ja halu tuoda jotain tärkeää uutta psykoanalyyttiseen psykoterapiaan ja psykoterapiaan yleensä. Olen nähnyt tarpeelliseksi kääntää aluksi useita Sternin kirjassaan esittämiä esimerkkitilanteita, jotta lukijan olisi mahdollista eläytyä sekunti sekunnilta eteneviin kuvauksiin ja fenomenologisiin analyyseihin ja ehkä elämyksellisesti tavoittaa jotain, mikä tuntuisi uudelta näkymältä maailman ja vuorovaikutussuhteiden kokemuksellisuudessa. Sen jälkeen käyn pääpiirteittäin läpi Sternin kirjan sisällön ja hänen johtopäätöksensä, ja lopussa on hiukan omaa pohdintaani.

Johdanto

Daniel N. Stern on tunnettu varhaisen vuorovaikutuksen tutkijana ja kehitysteoreetikkona. Hän arvelee oman kiinnostuksensa erityisesti ei-kielelliseen vuorovaikutukseen olevan osin lähtöisin jo omista lapsuudenkokemuksistaan. Stern joutui olemaan lapsena pitkähkön ajan sairaalassa, jossa hänellä oli hoitajanaan tšekkiläinen nainen, eikä heillä ollut keskenään yhteistä kieltä. Toisena tärkeänä omaan kiinnostukseensa vaikuttaneena tekijänä hän mainitsee tutustumisensa tanssikoreografeihin, jotka analysoivat tanssiteoksia hyvin samankaltaisesti kuin hän itse varhaista vuorovaikutusta: pieniä episodeja videolta yhä uudelleen kelaten ja tarkastellen (Stern 2004). Kymmenisen vuotta sitten hän ja joukko psykoterapian, psykoanalyysin, kehityspsykologian ja pediatrian asiantuntijoita perusti yhteistyöryhmän, jota alettiin kutsua Boston Change Process Study Group (CPSG) -nimikkeellä. Ryhmän jäsenillä on omia julkaisuja ja lisäksi se on julkaissut yhdessä Sternin kanssa artikkeleja (esim. Stern ym. 1998; Boston Change Process Study Group, 2002), sekä Stern omalla nimellään kirjan Present Moments in Psychotherapy and Everyday Life (2004). Tämä artikkeli pohjautuu näihin teksteihin, mutta erityisesti kirjaan, koska siinä Stern kokoaa ja uudelleen arvioi aiempien julkaisujen keskeiset ajatukset. Pääosa artikkelista on siis kirjan referointia, enkä sen vuoksi käytä lähdeviitteitä muulloin kuin jos teksti pohjautuu selkeästi muuhun lähteeseen.

Stern käyttää omaa aiempaa kehitysteorian käsitteistöään, mutta näissä tarkastelun kohteena olevissa artikkeleissa ja kirjassa hän myös luo kokonaan uusia käsitteitä. Hän muokkaa jatkuvasti käsitteistöään tarkemmaksi ja ilmiöitä paremmin kuvaavaksi, mutta yrittää kyllä pitää lukijan ajan tasalla muutoksista. Uusien käsitteiden suomennokset ovat suurelta osin minun, koska niille ei liene vakiintuneita käännöksiä (”kohtaamisen hetkiä” [moments of meeting] lukuun ottamatta). Selkeyden vuoksi olen tekstissä kursivoinut kääntämäni Sternin käsitteet ja kunkin käsitteen enimmäistä kertaa ilmaantuessa laittanut sulkeisiin alkuperäistekstin termin.

Tämänhetkisyydet

Jo vauvan ja äidin varhaisen vuorovaikutuksen havainnoinnissa Stern on tarkastellut pieniä episodeja. Nyt hän on kiinnostunut ihmisen hetki hetkeltä etenevästä kokemuksesta ja lähestyy fenomenologisesti käsitettä ”nyt”. Mitä on kokemuksellinen ”nyt”? Tämän tavoittamiseksi Stern alkoi haastatella opiskelijoita. Hän mietti, mikä voisi olla ajallisesti rajattu, alkava ja päättyvä pieni arkinen tapahtuma. Hän totesi aamiaisen olevan melko yksinkertainen, samana usein toistuva, paljon rutiineja sisältävä tilanne, josta on helppo kertoa varsinkin, jos siitä ei ole pitkä aika. Stern alkoi siis haastatella opiskelijoitaan aamupäivällä kysymällä: ”Mitä koit tänä aamuna aamiaisella?” Kertomukseen pyrittiin spontaanin kerronnan lisäksi tavoittamaan, mitä haastateltava teki, ajatteli, tunsi näki, kuuli jne. Stern houkutteli opiskelijaa tekemään ikään kuin elokuvaa kokemuksestaan, jotta voitaisiin katsoa, mitä hänen mielessään tapahtui silloin. Stern pyrki saamaan kuvaukseen ajallisuuden, intensiteetin vaihtelut. Hän myös kysyi, mitä muistoja nousi jonkun tapahtuman yhteydessä. Osoittautui, että kertomuksissa oli jatkuvuutta ja katkelmallisuutta ja monia asioita kulkemassa samanaikaisesti. Oli tietoisuuden (concious) episodeja ja aukkoja. Nämä tietoisuuden hetket muodostuvat yhdestä tai useammasta tämänhetkisyydestä (present moment). Ne voi huomata näyttämön muutoksesta: paikka, aika, henkilöt, toiminta tai kertojan asenne tai asema muuttuu. Nämä kertomukset tai niistä piirretyt kokemusta erittelevät käyrät (Stern on hionut haastattelutekniikkaa niin, että kokemus voidaan kiteyttää lopulta graafiseen muotoon) eivät siis ole tämänhetkisyyksiä , vaan niiden kuvauksia. On vain ne tämänhetkisyydet, jotka ovat kerrottaessa. Seuraavassa kolme tämänhetkisyyden esimerkkiä:

1. Esimerkki

1. tämänhetkisyys: Henkilö tulee keittiöön, laittaa radion päälle ja menee jääkaapille. Avaa oven, etsii voita leivän päälle. Tämän kaiken hän tekee automaattisesti erityisesti ajattelematta. Ensimmäinen tietoinen hetki: ”Havaitsin että Helmut Kohl puhui radiossa. Kuulin hänen äänensä ja sitten panin sen pois mielestäni. Etsiskelin jääkaapista, mutten löytänyt voita. Ajattelin itsekseni, ettei nyt ole voita. Kun en löytänyt voita, tulin vähän harmistuneeksi ja jonkinlainen epämiellyttävä tunne tuli... pettymyksen ja vaivaantumisen välillä. Tunne kasvoi.” (Tämä vei n. kolme sekuntia. Sitten alkaa välittömästi toinen tämänhetkisyys.)

2. tämänhetkisyys: ”Sitten ajattelin: No niin, sehän onkin hyvä, kun pitäisi laihduttaa. Kun ajattelin näin, harmistuminen vähentyi ja tunsin jonkinlaista helpotusta, joka alkoi vähän kasvaa.” (Tämä vei n. kolme sekuntia. Sitten hän alkoi toimia tietoisuuden ulkopuolella. Vähän ajan päästä tuli kolmas tilanne, jossa oli tietoinen.)

3. tämänhetkisyys: ”Ajattelin itsekseni, että voisikin ottaa hunajaa.” (Yleensä hän söi hunajaleipää vain sunnuntaina, se oli perhetraditio. Ja nyt oli tiistai.) ”Kysyin itseltäni, kehtaanko ottaa hunajaa. Kun ensin ajattelin tätä, se tuntui tosi yllättävältä ajatukselta. Sitten alkoi tuntua hyvältä, että olin keksinyt sen ratkaisun ja aloin olla tosi tyytyväinen. Kun ajattelin tätä, näin sieluni silmin hunajapurkin tavallisella paikallaan kaapissa selkäni takana. Sitten päätin ottaa hunajan.” (Hän kääntyi, avasi kaapin oven ja otti purkin olematta tietoinen näissä rutiinitoimissa.)

”Sitten hunaja kädessäni aloin tuntea syyllisyyden alkavan vyöryä yli siitä, että tosiaan ottaisin hunajaa tiistaina.” (Tämä vei n. viisi sekuntia. Sitten tietoisessa kokemuksessa tulee katko. Sen jälkeen uudelleen alkava tietoisuus.)

4. tämänhetkisyys: ”Pitelen leipäviipaletta jota en vielä ole voidellut hunajalla. Leipä onkin erilaista kuin tavallisesti. Se on eri leipää kuin mitä yleensä ostan ja se tuntuu vieraalta. Mietin, mitä teen tälle leivälle. Vähän epämiellyttävä tunne nousee.” (Tämä vei n. kolme sekuntia. Sitten voitelee leivän hunajalla ajattelematta sitä tietoisesti. Uusi hetki alkaa.)

5. tämänhetkisyys: ”Sitten huomaan haukkaavani hunajaleipää. Pidän sen tunnusta ja ajattelen: ei tämä ole hullumpaa. Ja alan tuntea oloani paremmaksi. Sitten huomaan että Helmut Kohl puhuu radiossa edelleen.”

Stern toteaa yllä kuvatun olevan haastattelun palasista koottu kertomus. Tämänhetkisyys on uskomattoman rikas ja siinä tapahtuu paljon. Tämänhetkisyydet valtaavat subjektiivisen nykyisyyden. Tämänhetkisyys on siinä, mitä on mielessä, olipa se sitten ”totta” tai ei. Tietoisuus on pääkriteeri tämänhetkisyyden tunnistamisessa. Tässä tietoisuus heräsi usein jostain odottamattoman esiin nousemisesta. Tunteisiin liittyi nousua ja laskua ja etenemistä – kyseessä ovat siis vitaaliaffektit (vitality affects, joita Stern on myös nimittänyt dynaamisiksi aika-muodoiksi, time-shapes), jotka piirtävät ääriviivat, muotoilevat, rajaavat kokemuksen ajallisesti. Tämänhetkisyydet eivät ole irrallaan muusta elämästä tai siihen liittymättömiä. Pikemminkin niissä ilmenee ja ne tavoittavat sisäänsä yksilön tyylin, persoonallisuuden, valmiudet tai konfliktit – siis menneisyyden kokemuksen. Jokainen tällainen hetki on psykodynaamisesti relevantti. Tässä henkilö teki erottelua ja tasapainotteli koko ajan havaintojen ja tekojen määrittelyssä: hyvä/paha, hyväksyttävä/ei hyväksyttävä, miellyttävä/epämiellyttävä. Onko tällainen tasapainottelu hänelle tyypillinen tapa jäsentää itsensä ja maailmansa? Ehkä, ehkä ei, pohtii Stern.

2. Esimerkki

Tässä esimerkissä Stern havainnollistaa, kuinka tämänhetkisyys on menneisyyden ja tulevaisuuden tapojen tai toimintatyylin paikka. Tämä on merkityksellistä, jos tämänhetkisyyden ajatellaan olevan tärkeässä roolissa kokonaisvaltaisessa psykodynaamisessa näkemyksessä.

G.S.: (nuori loppuvaiheen opiskelija): No, avasin jääkaapin oven, näin (näyttää).

Stern: (Oli erikoista, että haastateltava näytti oven avaamisen eleellä) Miksi näytit minulle miten avasit oven? Oliko siinä jotain erikoista?

G.S.: Joo, oli. Ovi on rikki ja se pitää avata tietyllä lailla ettei se irtoa paikaltaan. Jos vetää liikaa, se putoaa, jos liian vähän, se ei aukea. Pitää löytää oikea tasapaino. Se on vähän kuin peli, siinä pitää keskittyä. (tauko) Sitten varmaan otin appelsiinimehupurkin. Se on ollut automaattista. Sitten olen varmaan kävellyt pöytään ja ottanut lasin matkalla.

S: Niin.

G.S.: Seuraava asia, mitä muistan, on kun kaadan mehua lasiin.

S: Ja mitä siitä?

G.S.: Yleensä laitan lasiin mehua niin paljon kuin voin mutta ei ihan piripintaan. Tarpeeksi että on täynnä, mutta ei niin paljon että se läikkyy kun sitä juo. Se vaatii vähän tarkkuutta ja että pitää toimia harkitusti.

S: Niin.

G.S.: Se on yhdenlainen peli.

Sternin mielestä kiinnostavaa näissä kahdessa hetkessä on, että ne ovat teemaltaan samanlaisia: sopivan balanssin löytämistä, ettei ole liikaa eikä liian vähän jotain. Kiinnostavaa on, että G.S. haastattelun yhteydessä spontaanisti kertoi illalla miettineensä väitöskirjaansa ja sen pohdintaa. Hän oli miettinyt, miten pitkälle voisi viedä tuloksia ja johtopäätöksiään. Se oli ollut hänen mielessään koko yön. Hän sanoi: ”Se oli kuin jääkaapin ovi tai mehulasi.” Stern kertoo tuntevansa tämän miehen ja havainneensa hänen olevan monella tapaa tällainen – vie asiat aika pitkälle ja katsoo mihin asti voi mennä ennen kuin raja tulee vastaan. Kun hän aamiaishaastattelussa kahdessa kohtaa totesi saman asian, voisiko ajatella tässä olevan maailman pähkinänkuoressa, jotain oleellista kiteytyneenä pieneen hetkeen? Tämä johtaa Sternin pohtimaan, olisiko tämänhetkisyyksissä havaittavissa jotain laajempia psykologisia toiminta- ja käyttäytymismalleja? Ja voiko tämänhetkisyyksien tutkimista käyttää psykoterapian materiaalina, kuten vaikkapa unta?

3. Esimerkki

Stern käyttää esimerkkinä erään tuntemansa psykoterapeutin tarinaa. Terapeutilla oli tapana kätellä potilasta tunnille saapuessa ja lähdettäessä. Eräänä päivänä eräs hänen potilaansa kertoi tapahtumista, jotka liikuttivat terapeuttia syvästi. Potilas oli surullinen ja melkein pois tolaltaan. Tunnin lopussa tavallisen kädenpuristuksen sijaan terapeutti tarttui potilaan käteen toisellakin kädellään ja puristi potilaan käden molempien käsiensä väliin lämpimästi. He katsoivat toisiinsa. Mitään ei sanottu. Tämä kesti vain pari sekuntia. Vaikka mitään ei sanottu, koko edeltänyt tunti tuntui muuttuneen. Hetki tuli tietoiseksi ja oli muistettavissa. Siitä ei koskaan myöhemminkään puhuttu. Kuitenkin terapiasuhde tuntui muuttuvan. Siitä saattoi tulla koko terapian mieleenpainuvin asia. Stern toteaa ihmisten muistavan terapiastaan jälkeen päin usein juuri tällaisia asioita.

Se, mitä tässä kädenpuristuksessa tapahtui, oli implisiittisesti ymmärrettävissä, eikä osapuolten tarvinnut koskaan puhua siitä. Se loi heidän suhteestaan implisiittistä tietoa. Kumpikin tunsi ja tiesi ja aisti toisen kokemuksen ja molemmat tunsivat osallistuvansa toisen kokemukseen. Tavallaan oli kyseessä mielen toiminnan tulkinta molemminpuolisesti, ja uudenlainen intersubjektiivisuus tuli luoduksi heidän välillään. Vaikka tapahtumaa edelsivät viikkojen ja kuukausien monenlaiset tapahtumat ja työ, itse tapahtumahetkeä tai sen sisältöä ei oltu suunniteltu. Se syntyi spontaanisti. Stern toteaa, että elämä muuttuu hypähdyksittäin. Minimaalisen pieneen tilaan kiteytynyt tarina tuli esiin tässä kättelytilanteessa; se koettiin, ei puettu sanoiksi.

Tällaisista yllä kuvatun kaltaisten esimerkkien kuvaamia hetkiä Stern ja CPSG tutkivat. Sternin kirja tarkastelee tietoisuuden saarekkeita, saaristoa, tämänhetkisyyksiä , pikemmin kuin tiedostamatonta vedenalaista pinnanmuodostusta ja maisemaa. Nämä saarekkeet ovat psykologisesti etualalla, ensisijainen kokemuksen realiteetti. Nykyisyys ja tietoisuus ovat Sternillä keskiössä, ei menneisyys ja tiedostamaton. Kirja on terapiaprosessin mikroanalyysia ja sovitettu tämänhetkisyyden kokoon sopivaksi. Se on sekunnista toiseen kulkemisen seuraamista. Stern ryhmineen on kaikkein kiinnostunein tämänhetkisyyksistä , jotka tapahtuvat kahden tai useamman henkilön vuorovaikutuksessa (aamiaishaastattelut olivat yksinäisiä tilanteita).

Tämänhetkisyyden Stern määrittelee yksityiskohtaisesti seuraavalla tavalla:

1. Tietoisuus (awareness or conciousness) on välttämätön ehto tämänhetkisyydelle. Tietoisuus ja tämänhetkisyys eivät kuitenkaan ole synonyymeja. Tämänhetkisyys on tuntemus ja kokemus siitä, mitä tapahtuu lyhyessä tietoisessa hetkessä.

2. Tämänhetkisyys ei ole kokemuksen verbalisointi. Tämänhetkisyys on kokemuksen elämistä, raakamateriaalia mahdolliselle verbalisoinnille myöhemmin.

3. Tämänhetkisyyden kokemus on mitä tahansa, mitä on tietoisuuden ulottuvilla siinä hetkessä, kun sitä eletään. Se on subjektiivinen kokemus, ruumiillinen ja mielellinen kokemus. Joskus tämä autenttinen kokemus on vaikea tavoittaa, kun ihminen niin helposti astuu sen ulkopuolelle, objektiiviseen arviointiasemaan tilanteeseen nähden, esim. yrittää ymmärtää ja pukea koettua sanoiksi.

4. Tämänhetkisyydet ovat lyhyitä, muutaman sekunnin mittaisia.

5. Tämänhetkisyydellä on psykologinen merkitys. Subjektiivisen kokemuksen täytyy olla jollain tapaa uusi tai ongelmallinen, jotta se tulee tietoisuuteen ja tämänhetkisyydeksi. Jollain tapaa rutiininomaisuus tai tasaisuus särkyy. Niinpä tämänhetkisyydet edellyttävät mielellistä aktiivisuutta – ehkä fyysistäkin.

6. Tämänhetkisyydet ovat kokonaisvaltaisia tapahtumia, joissa on mukana eri aistialueet, teot, tunteet jne. Kokiessa nämä kaikki ovat samanaikaisia, erittelemättömiä.

7. Tämänhetkisyydet ovat ajallisesti dynaamisia. Tämänhetkisyys kytkeytyy näin vitaaliaffekteihin. 1

8. Tämänhetkisyys on osittain ennalta arvaamaton edetessään.

9. Tämänhetkisyys sisältää jonkinlaisen tunteen itsestä (self).

10. Kokeva itse ottaa jonkinlaisen suhteen (läheisyyden/etäisyyden) tämänhetkisyyteen. Eli miten paljon on siinä mukana, kietoutunut siihen, kiinnostunut siitä jne.

11. Eri tämänhetkisyydet ovat eri tavoin merkityksellisiä – tärkeämpiä tai vähemmän tärkeitä.

Stern kuvaa tämänhetkisyyksien ajallista arkkitehtuuria erittelemällä ja vertailemalla, miten hetki kestää kielessä, musiikissa, toiminnassa, nonverbaalisessa äiti–vauva-vuorovaikutuksessa, yleisissä mielellisissä toiminnoissa (työmuisti) jne. muutamia sekunteja (yleisimmillään 3—4 sekuntia vaihtelun ollessa 1—10 sekuntia).

Stern näkee tämänhetkisyydet myös narratiiveina. Hän käyttää tässä yhteydessä käsitettä eletty tarina (lived story). Eletty tarina on nonverbaalinen, vaikka sen voi vaivalloisesti pukea sanoiksi myöhemmin. Se kestää vain hyvin lyhyen aikaa. Tämänhetkisyydestä löytyy narratiivin juonen elementit: kuka, milloin ja miksi. Subjekti on kokemuksen omistaja ja vahvasti sidottuna ruumiin tuntemuksiin. Aikajänne tämänhetkisyyden kokemisessa on laajennetussa nykyhetkessä, johon sisältyy välitön menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. Tämänhetkisyydessä on myös vahvasti suunnan, suuntautumisen, tavoittelun, saavuttamisen tuntu (intentional-feeling-flow). Mieli on ikään kuin pantu mielellisen liikkeeseen. Tämänhetkisyydet elettyinä kertomuksina ovat siis kokemuksia, jotka ovat narratiivisesti muotoiltuja mielessämme, mutta eivät verbaalisesti kerrottuja.

Intersubjektiivisuus

Stern esittelee kirjassaan evidenssiä intersubjeksiivisuuden tärkeydelle ihmisen kehityksessä, psykoterapiassa ja elämässä yleensä neurotieteiden, kehityspsykologisen tutkimuksen ja kliinisen käytännön piiristä ja korostaa myös fenomenologista lähestymistapaa.

Stern määrittelee oman tapansa ymmärtää intersubjektiivisuus:

1. Kyse on jatkuvasta, koko ajan käynnissä olevasta ilmiöstä, ei hetkittäin esiintyvästä.

2. Se on mielen toiminnan ja suhteiden perusehto.

3. Se on psykoterapiassa perusmotivaationa eikä välineenä, metodina tai informaation lähteenä.

4. Intersubjektiivista vaihtoa tapahtuu suurimmaksi osaksi implisiittisellä tasolla eikä sen tarvitse tulla verbalisoiduksi ollakseen terapeuttisesti tehokasta.

5. Intersubjektiivisuus ilmenee paikallisilla tasoilla (local level) eli pikku hetkissä, joihin se kytkeytyy, eikä suurissa kliinisissä linjanvedoissa.

6. Ei ole tarpeen korostaa mitään erityisiä ”intersubjektiivisuuden muotoja”, koska koko terapian tapahtuu intersubjektiivisessa viitekehyksessä.

Jos intersubjektiivisuus nähdään keskeisimpänä motivaatiosysteeminä, siitä seuraa Sternin mukaan, että terapeuttinen suhde on väistämättömästi kahden henkilön yhdessä luoma ilmiö (intrapsyykkisestä tulee alisteinen intersubjektiivisuudelle). Näin terapia on ”yhdessä luotu matka”. Sternin mielestä on myös kliinisesti hyödyllistä ajatella, että tutuksi tuleminen ja intersubjektiivisen kontaktin saavuttaminen on pääasiallisin motiivi psykoterapian eteenpäin viemisessä, ja terapeuttista prosessia tulisikin tarkastella tästä näkökulmasta.

Implisiittinen tieto

Muistitutkimuksen ja vauvatutkimuksen alueilta tutuksi tulleita käsitteitä tietämisen ja muistamisen suhteen ovat deklaratiivinen, eksplisiitinen, verbaalinen taso ja toisaalta proseduraalinen, implisiittinen, vuorovaikutuksellinen taso. Stern keskittyy jälkimmäisen tarkasteluun. Usein proseduraalista tietämisen tapaa kuvataan esimerkeillä toimimisesta esineiden ja asioiden kanssa, esimerkiksi miten ihminen osaa ajaa polkupyörää sitä sen tarkemmin enää ajattelematta, kun sen kerran on oppinut. Nykyisin implisiittinen tietäminen ymmärretään laajemmin affekteihin, odotuksiin, aktivaation ja motivaation muutoksiin ja ajatustyyleihin liittyväksi asiaksi. Vauva oppii jo varhain vuorovaikutuksestaan vanhempien kanssa esimerkiksi tietämään, miten vanhemmat toimivat ja reagoivat erilaisiin hänen tunneilmaisuihinsa. Tällaisessa tietämisessä integroituvat tunne, kognitio ja käyttäytyminen. Stern viittaa varhaisen vuorovaikutuksen tutkimuksen havaintoihin siitä, miten vauvat esim. alkavat odottaa tietynlaista reagointia ja vuorovaikutusta ja yllättyvät tai järkyttyvät poikkeuksista. Vauvat myös paitsi muodostavat odotuksia, myös yleistävät tietynlaisia vuorovaikutuksen tapoja eri yhteyksiin (esim. Stern 1985). Stern ryhmineen (1998) viittaa omiin laajoihin tutkimuksiinsa, joissa on voitu havaita läpi varhaisvuosien jatkuva prosessi, jossa vauva ja häntä hoivaavat pyrkivät sopeuttamaan toimintaansa toisiinsa. Se ainutlaatuinen adaptiivisten strategioiden muodostelma, joka tässä prosessissa yksilölle kehittyy, muodostaa yksilön alkuperäisen implisiittisen suhteessaolemisen tiedon (implicit relational knowing). 2 Implisiitinen suhteessaolemisen tieto muodostuu ja toimii tietoisen huomion ulkopuolella ja tietoisen, verbaalisen puheen tavoittamattomissa. Tutkimus tällä alalla on vilkasta, ja esim. kiintymyssuhdeteorian piirissä samoja ilmiöitä hahmotettaessa saatetaan käyttää erilaista termistöä. Implisiittinen suhteessaolemisen tieto ei ole vain preverbaaliseen varhaislapsuuteen kuuluvaa, vaan pitkin elämää ihminen kantaa mukanaan monenlaista vuorovaikutuksessa olemiseen liittyvää implisiittista tietoa. Stern katsoo tämä näkyvän psykoterapiassa erilaisina transferensseina.

Stern näkee implisiittisen tietämisen alueen myös sillä tavoin merkitykselliseksi, että tutkitusti psykoterapeuttiset muutokset voivat tapahtua sen alueen muutosten kautta eivätkä aina edellytä tulkintatyötä eksplisiittisen tiedon alueella. Stern esittää näkemystensä siis vaikuttavan myös siihen, miten arvioidaan toisaalta tekojen ja toiminnan ja toisaalta kielen merkitystä kliinisessä teoriassa. Mitä tärkeämpää implisiittinen tieto, sitä tärkeämmäksi nousee nonverbaalisuus. Kaikki tämänhetkisyydet, joissa on intersubjektiivinen kontakti, sisältävät tekoja (katse, kosketus, äänenpainon muutos, muutos hengityksessä, ilmeessä tms.) Stern pohtii kirjassaan mielen ja ruumiin, ajattelun ja toiminnan erottamattomuutta intersubjektiivisissa kohtaamisissa tämänhetkisyyksissä.

Implisiittinen tieto voi muodostaa pohjan paljolle sellaiselle, joka tulee symboloiduksi myöhemmin. Kokemuksen sanoiksi pukemisessa menetetään kuitenkin Sternin mukaan aina jotain (vaikka voidaan myös voittaa jotain). Hän ottaa esimerkiksi preverbaalisen lapsen kokemuksen auringonläikästä lattialla. Äidin sanallistaminen tietyllä tapaa ”tuhoaa” alkuperäisen vahvan kokemuksen. Stern olettaa ihmiselle luontaiseksi jonkinlaisen vastustuksen, joka suojelisi joitakin kokemuksia niin että ne säilyttäisivät rikkaasti monimuotoisen, nonverbaalisen, nonreflektiivisen tietoisen asemansa. Stern kutsuu tätä jonkinlaiseksi eksistentiaaliseksi vastustukseksi tai esteettiseksi ja moraaliseksi itselle toden säilyttämiseksi kokemuksen köyhtymistä vastaan.

Stern pohtii kirjassaan implisiittisen tiedon ja psykoanalyyttisen tiedostamattoman suhdetta. Implisiittinen suhteessaolemisen tieto voi jäädä tietoisuuden ulkopuolelle, mutta kyse ei kuitenkaan ole torjunnan kautta tiedostamattomaan siirretystä. Stern esittää, että tiedostamattoman käsite rajattaisiin vain sinne, missä on torjuttua dynaamista tiedostamatonta materiaalia. Hän toteaa, että unet ja vapaat assosiaatiot, tämänhetkisyydet , ruumiin tuntemukset, ilmaisut ja toiminnat kaiken kaikkiaan, ovat kelpo väyliä ihmismieleen – jossa on sekä tiedostamatonta että implisiittistä. On muistettava, että tämänhetkisyys tavoittaa tietoisuuden, vaikka muotoutuukin intuitiivisesti ja implisiittisesti. Akateeminen psykologia tutki alun perin tietoisuutta ja sivuutti tiedostamattoman. Psykoanalyysi teki päinvastoin. Psykoanalyyttinen tiedostamaton ei kuitenkaan Sternin määrittelyn mukaan pelkistyneesti ole muuta kuin torjunnan muuttamaa tietoista. Siis kiinnostavin kysymys Sternistä on: mitä on tietoinen ja kuinka mikään tulee tietoiseksi?

Liikehdintä terapiaprosessissa

Sternin ryhmä käyttää liikehdintää (moving along) nimityksenä arkipäivän dialogille, joka siirtää psykoterapiaprosessia eteenpäin, ainakin ajallisesti. Liikehdinnän potilas ja terapeutti tekevät yhdessä. Liikehdinnän tarkastelussa tutkitaan dialogia muutaman sekunnin pätkissä, lauseena, taukona, eleenä, tunteena, ajatuksena (nämä toki kytkeytyvät myös yhteen toisiinsa limittyviksi yksiköiksi). Tätä pientä skaalaa kutsutaan paikalliseksi tasoksi (local level) . Siellä tapahtuvat tämänhetkisyydet. Jälkeenpäin tarkasteltuna terapiasessiosta voi löytää suuria linjoja ja teemoja, mutta kun terapiaa katsoo sisältä, hetki hetkeltä etenevänä, on kuva epäselvempi, monimutkaisempi ja epämääräisempi suunnaltaan. Liikehdintä on tätä löyhää, suuntaa hakevaa, ennustamatonta prosessia, jota kuvaa sana haparoivuus (sloppiness): hutiloivaa, poukkoilevaa eteenpäin siirtymistä. Stern tutkii liikehdintää paikalliselta tasolta ja hahmottaa mitä elementtejä siinä on, mikä vie eteenpäin ja säätelee sen kulkua, mikä on sen luonne ja minne se vie.

Liikehdintä koostuu kahdenlaisista elementeistä. Ensinnäkin on tämänhetkisyyksiä, joista henkilö on yksinkertaisesti tietoinen (simply aware). Nämä ovat suhteessaolon siirtoja (relational moves). Näistä siirroista ihminen on jollain tapaa tietoinen niiden tapahtuessa, mutta ne eivät jää pitkäkestoiseen muistiin eivätkä näyttäydy jälkeenpäin narratiiveissa. Ulkopuolisen tarkkailijan on mahdollista havaita tällainen siirto. Toiseksi eteenpäin liikehdinnässä on tietoisia tämänhetkisyyksiä , jotka ovat puolestaan yksityisiä kokemuksia eivätkä ulkoapäin havaittavissa.

Tietoiset tämänhetkisyydet voi erotella kolmeen ryhmään:

1. tavanomaiset tämänhetkisyydet (regular present moments)

2. nyt-hetket (now moments): äkillisiä, käännekohtia, vaativat toimintaa

3. kohtaamisen hetket (moments of meeting): tämänhetkisyyksiä, jossa kaksi osapuolta kokee intersubjektiivisen kohtaamisen, kumpikin tulee tietoiseksi toisen kokemuksesta, osapuolet jakavat samankaltaisen mielellisen maiseman ja tässä tulee kokemus erityisestä yhteensopivuudesta. Tämä syntyy yleensä välittömänä nyt-hetken toimintavaatimuksen ratkaisuna.

Mikä vie liikehdintää eteenpäin ja säätelee sen kulkua? Pääasiassa tarve luoda intersubjektiivinen kontakti. On kolme intersubjektiivista motiivia, jotka ovat kliinisessä prosessissa esillä:

1. Intersubjektiivinen orientaatio: virittäytyminen toiseen ja sen tutkiminen, missä toinen on intersubjektiivisessa tilassa (intersubjektive field). Tämä on usein tietoisen ulkopuolella olevaa hetki hetkeltä etenevää testaamista. Intersubjektiivinen tila on osapuolten implisiittisesti tai eksplisiittisesti yhteisesti jakama käsitys osapuolten nykyisestä suhteesta; se kostuu tunteista, ajatuksista ja tiedosta. Tätä tilaa voi muokata; siihen voi astua ja siitä voi poistua, sitä voi laajentaa tai supistaa, selkiyttää tai hämärtää.

2. Kokemuksen jakaminen, tulla tunnetuksi, tunnistetuksi: halu laajentaa intersubjektiivista tilaa , kokea uusia tapoja olla yhdessä toisen kanssa (ways-of-being-with another). Tämä voi olla implisiittistä eikä sitä tarvitse tehdä eksplisiittiseksi. Siitä tulee osa potilaan implisiittistä suhteessolon tietoa. Aina kun intersubjektiivinen tila laajenee, uudet polut eksplisiittiselle tutkimiselle avautuvat ja yhä enemmän potilaan maailmasta tulee myös tietoiseksi ja verbaalisesti ymmärrettäväksi.

3. Itsen määrittely ja uudelleenmäärittely sen avulla, mitä kokee heijastuvan toisen katseesta tai miten voi nähdä toisen silmin.

Sternin esimerkki liikehdinnästä selkeyttänee asiaa. Hän esittää katkelman erään terapiatunnin alun liikehdinnästä ja suhteessaolon siirroista intersubjektiivisen tilan määrittelyssä:

Siirto 1. Potilas: En oikein tunne olevani täällä tänään. (Intersubjektiivinen tarkoitus tässä on määritellä sen hetkinen tila suhteessa. Se luo tiettyä välimatkaa ja vastahakoisuutta intersubjektiiviseen työhön ainakin sillä hetkellä; potilas viestii: ”En ole vielä valmis tai halukas sellaiseen työhön.”)

Siirto 2. Terapeutti: Aha. (Tietyllä äänenpainolla sanottu, hyväksyy ilmoituksen ja on ehkä vähän kysyvä. Ottaa kuitenkin askeleen vuorovaikutuksen ja läheisyyden suuntaan kuin jos olisi sanonut ”mmm”.)

Siirto 3. Molemmat kuusi sekuntia hiljaa. (Potilas välittää tällä, ettei ole kiirehtimässä intersubjektiivisen tilan muutokseen. Antamalla hiljaisuuden jatkua terapeutti vie eteenpäin implisiittisen tavoitteen, ettei aio sillä hetkellä muuttaa tilaa. Se on kuitenkin myös implisiittinen kutsu ja pienoinen painostuskeino että potilas tekisi aloitteen. Tai molempia. Mutta molemmat hyväksyvät nyt kuitenkin olemassa olevan intersubjektiivisen tilan.)

Siirto 4. Potilas: Niin. (Potilas vahvistaa alkuperäisen tilamäärittelyn; ei vielä halua siirtyä eteenpäin tai lähemmäs. Kuitenkin ilmoittaa haluavansa säilyttää kontaktin, kun sanoo ylipäätään jotain. Ei lähesty eikä loittone.)

Siirto 5. Molemmat ovat hiljaa. (Potilas ei vieläkään ota vastaan edellistä kutsua lähemmäksi siirtymiseen, mutta koska kontakti on pidetty yllä ”niin”-sanomisella, ei hiljaisuus nyt uhkaa mitään. Pysytään samalla intersubjektiivisella maaperällä. Molemmat ovat löyhästi tässä melko epävakaassa intersubjektiivisessa tilassa.)

Siirto 6. Terapeutti: Missä olet tänään? (Nyt terapeutti tekee selvän siirron lähemmäksi ja houkuttelee potilasta mukaan avaamaan intersubjektiivista tilaa laajemmaksi.)

Siirto 7. Potilas: En tiedä. En vain ihan tässä. (Potilas ottaa puoli askelta eteenpäin ja puoli askelta taaksepäin. Ehkä eteenpäin otettu askel on vähän pidempi, koska kuitenkin jakaa sen, ettei tiedä missä on tänään. Tosin myöhemmin osoittautuu, että se ei pidä paikkaansa. Mutta potilas ei ole vielä valmis puhumaan siitä. Intersubjektiiviset olosuhteet eivät vielä ole valmiit.)

Siirto 8. Molemmat ovat pitkään hiljaa. (Terapeutti viestii, ettei vielä ainakaan tee toista lähestymisyritystä ja kutsua. Hän odottaa potilaan aloitetta. Tämä on kuitenkin omanlaisensa kutsu ja painostus, riippuen siitä, millainen tyyli ja tottumukset tällä parilla on ollut hiljaisuuksien suhteen. Potilas myös pitää välimatkaa, mutta on kontaktissa niin, että ratkaisu tuntuu olevan hänellä. Intersubjektiivinen tila on epävakaa, mutta molemmat osoittavat, että voivat kestää tämän rajoittuneen, tässä hetkessä olevan tavan olla suhteessa toisiinsa. Itse asiassa tämän kestämisen yhteinen jakaminen tuo jo pientä muutosta intersubjektiiviseen tilaan.)

Nyt-hetki : Potilas: Viime tunnilla sattui jotain, joka vaivaa minua... (tauko) ...mutta en ole varma haluanko puhua siitä. (Potilas ottaa ison askeleen eteenpäin terapeutin suuntaan, kun jakaa kokemuksen ja laajentaa intersubjektiivista tilaa, mutta myös epäröi ja vetäytyy taaksepäin. Jännitys laukeaa ja uusi jännitys syntyy. Nyt on tehty avaus, joka lupailee intersubjektiivisen tilan laajenemista jatkossa. Tämä on pieni nyt-hetki, koska se keskittää huomion tämänhetkisyyden hämmennykseen ja sen ratkaisemiseen.)

Yritys kohtaamisen hetkeksi: Terapeutti: Vai niin... siis se toinen paikka missä nyt olet onkin edellinen terapiatunti (Terapeutti validoi potilaan sanomisen, hyväksyy sen, siirtyy lähemmäksi.)

Siirto 9. Potilas: Joo... en tykännyt oikein kun sanoit... (Potilas alkaa selittää edellisen tunnin tapahtumia. Intersubjektiivinen tila laajenee ja tulee jaetuksi.)

Poukkoilevuus on Sternin mukaan tärkeää liikehdinnässä – se ei ole huono asia! Harha-askeleet ovat arvokkaita, koska niiden kautta kehittyy sopeutumisen ja yhteen sovittelun tapa. Lipsahduksien korjaaminen on erittäin tärkeä tapa olla yhdessä toisen kanssa, joka tulee näin implisiittisesti tutuksi. Lapsellekin yritys ja erehdys on mitä opettavaisin kokemus sopeutua epätäydelliseen maailmaan. Haparoivuus on kahden henkilön psykologiaa, mitä Stern pitää myös analogisena yhden henkilön tiedostamattomille ”lipsahduksille”. Lipsahduksia tapahtuu useista syistä. Ensinnäkin on vaikeaa tietää omia pyrkimyksiään, on vaikea välittää niitä ja on vaikea tietää, miten toinen ne tulkitsee. Toiseksi, elämä ja vuorovaikutus on ennustamatonta, ja vuorovaikutusmahdollisuuksia on tavaton määrä kullakin hetkellä. Liikehdintä on myös jo perusluonteeltaan luova prosessi (ja tekevälle sattuu). Luovuus on mahdollista turvallisessa suhteessa. Stern toteaa, että haparoivuus voi olla huono asia turvattomassa tilassa. Terapeutin on siis tiedettävä raamit ja teoria, joiden puitteissa toimii. Stern ei ihannoi villiä analyysia tai terapiaa.

Mihin liikehdintä vie: 1. Nyt-hetkistä kohtaamisen hetkiä; dramaattinen muutos

Sternin käsitteistössä nyt-hetket ovat erityisiä tämänhetkisyyksiä; sellaisia, jotka ovat yksilöllisesti ja affektiivisesti erityisen voimakkaita ja vetävät erityisellä tavalla yksilön nykyhetkeen. Näin tapahtuu, kun totuttu terapeuttinen intersubjektiivinen tila on äkkiä muuttumassa tai muuttunut. Nyt-hetket vaativat erityistä huomiota ja ikään kuin ratkaisua pysyäkö totutussa vai ei, esim. tulkita tai olla hiljaa vaiko toimia jollain uudella, epätavanomaisella tavalla. Nyt-hetket ovat jollain tapaa vieraita, yllättäviä muodoltaan ja ajoitukseltaan, hämmentäviä tai outoja. Ne ovat latautuneita, täynnä uuden avautumisen tai umpikujan tuntua, eräänlaisia ”totuuden hetkiä”, ”vedenjakajia”. Niihin liittyy odotusta tai jännitystä; ei ole ennalta valmista kaavaa tai suunnitelmaa, mutta jotenkin täytyy toimia ja jotain valintoja reagoinnissa on tehtävä. Subjektiivisesti nyt-hetkissä voi tuntea kolme vaihetta. On ”raskausvaihe”, jossa tuntuu tietynlainen uhkaavuus, ”outousvaihe”, jossa henkilö tuntee astuneensa oudolle, uudelle maaperälle ja lopulta ”ratkaisuvaihe”, jolloin nyt hetkeen voi tarttua tai sitten ei. Jos siihen tarttuu, siitä tulee kohtaamisen hetki, jos kaikki sujuu hyvin tai menetetty nyt- hetki (missed now moment), jos kaikki ei suju hyvin. Stern vertaa nyt-hetken kehittymistä musiikin teemaan, jonka kuulostaa ilmestyessään uudelta, mutta jonka kehittelyn voi tarkkaan kuuntelemalla havaita teoksessa jo aiemmin.

Nyt-hetkeen johtavat kehityskulut voivat olla monenlaisia. Potilas voi tunnin aikana havaita jotain, joka on muutos intersubjektiivisessa tilassa, mutta ei jaa tätä havaintoaan. Tai hän voi palata tähän huomioon myöhemmin. Jonain päivänä nämä havainnot voivat sitten johtaa äkilliseen nyt-hetkeen. Esimerkiksi potilas voi kysyä: ”Rakastatko sinä minua?” Tai potilas saa terapeutin tekemään jotain tavallisuudesta poikkeavaa, esim. nauramaan sydämensä pohjasta. Tai potilas ja terapeutti tapaavat odottamatta jossain muussa yhteydessä kuin terapiatunnilla. Tai potilaan elämässä sattuu jotain yllättävää, joka vaatii jonkinlaista kannanottoa tai kommentointia terapeutin taholta. Erityisen kiehtovia hetkiä syntyy, kun potilas tekee jotain vaikeasti luokiteltavaa, jotain joka vaatii terapeutilta henkilökohtaista, persoonallista, itseen ja omaan tunnetilaan tai fantasioihin tai kokemuksiin liittyvää jakamista. Tällainen johtaa autenttiseen kohtaamisen hetkeen .

Kohtaamisen hetki on siis sellainen nyt-hetki, johon on tartuttu ja joka on molemminpuolisesti tunnistettu. Terapeutin taholta tämä edellyttää jotain omaan yksilöllisyyteen ja omaan persoonallisuuteen kuuluvan ominaisuuden käyttöä. Osapuolet kohtaavat terapiassa hetken rooleistaan riippumatta, persoonina.

Stern kertoo pitkän esimerkin kohtaamisen hetkestä. Nuori nainen puhuu ruumistaan ja sen kontrolloimisesta ja katsomisesta eri tilanteissa ja tekee välillä huomioita terapeutista. Jossain vaiheessa hän pitkän hiljaisuuden jälkeen toteaa: ”Nyt minusta tuntuu, että sinä katsot minua.” Stern toteaa nyt-hetken alkavan tästä. Terapeutti tuntee joutuneensa valokeilaan. Hän miettii, miten reagoida – ollako hiljaa vai toistaa potilaan lausahdus vai sanoa jokin oma huomio. Seksuaaliset teemat olivat kovin lähellä ja niistä puhuminen tuntuisi tuovan ne liian lähelle toimintaa. Terapeutti tunnistelee itseään ja omaa oloaan ja tuntee tulleensa kutsutuksi joko ottamaan yläpuolella olevan tai alistavan aseman. Tässä kohtaa hän äkkiä tuntee olevansa vapaa olemaan spontaani ja kertomaan todellisesta kokemuksestaan: ”Tuntuu jotenkin kuin sinä yrittäisit vetää silmäni puoleesi, katsomaan sinua.” ”Niin”, toteaa potilas innostuneesti. Nämä kaksi lausetta muodostavat tässä kohtaamisen hetken. He jatkavat hetken keskustelua tästä aiheesta. Intersubjektiivinen kohtaaminen tapahtui, koska terapeutti käytti omaa sisäistä kamppailuaan ymmärtääkseen potilastaan ja tarttui nyt-hetkeen reagoimalla tarkasti ja rehellisesti.

Kohtaamisen hetkeä voi kuvata myös yhteiseksi tunneretkeksi (shared feeling voyage). Miksi se on niin erilaista kuin normaali potilaan tai ystävän kertomuksen kuunteleminen ja siihen empaattisesti suhtautuminen? Yhteisessä tunneretkessä kokemus jaetaan, tulee yhteisesti jaetuksi tapahtuman alkuperäisellä hetkellä. Ei ole mitään aikasiirtymää. Se tulee luoduksi yhdessä, yhteisesti, ja kumpikin elää sen samalla, alkuperäisellä ainoalla tapahtumahetkellä. Sterniä mukaellen (s. 172): ”Tällaisella useamman sekunnin matkalla osapuolet ratsastavat nykyhetken harjalla, niin kuin se piirtyy tämänhetkisyydessä menneisyyden horisontista tulevaisuuden horisonttiin. Kun he kulkevat, he kulkevat läpi emotionaalisen narratiivisen maiseman vitaaliaffektien mäkineen ja laaksoineen, pitkin sen intentionaalisuuden jokea (joka kulkee läpi koko ajan) ja sen dramaattisen kriisin huipulle. Se on matka, joka tehdään, kun nykyisyys on tässä.” – – ”Osanottajat ovat luoneet yhdessä jaetun yksityisen maailman. Ja kun he lähtevät siitä, he huomaavat, että heidän suhteensa on muuttunut.” Stern toteaa ilmeisen aiheellisesti, että näitä hetkiä on vaikea kuvata kielellisesti, vaikka ne ovat tavallisia, arkisiakin asioita. Ehkä runoissa tavoitetaan ilmiö paremmin. Yhteisen tunneretken kuvausta saattaa vaikeuttaa, että tapahtuman kulusta on pantava syrjään varsinainen eksplisiittinen sisältö. Toinen vaikeus on tunteiden ajallisen etenemisen tavoittaminen kuvaukseen.

Nyt-hetkiä tulee ja menee terapian liikehdinnän prosessissa. Joskus terapeutti ei huomaa, että potilas luo ja kokee nyt-hetken. Joskus terapeutti ei tartu nyt-hetkiin niin, että niistä tulisi kohtaamisen hetkiä, vaan pitäytyy ”teknisiin”, ei persoonallisiin reagointeihin. Joskus taas terapeutti pysyy nyt-hetkessä kykenemättä löytämään autenttista, siihen hetkeen sopivaa spontaania reagointia. Useimmiten näissä tilanteissa seuraukset eivät ole mitenkään vakavia – uusia samankaltaisia nyt-hetkiä todennäköisesti tulee jatkossa. Joskus kuitenkin voi käydä tuhoisasti, ja terapia voi jopa loppua tällaiseen menetetynnyt-hetken seurauksena, kun potilas on kokenut (oikein tai väärin) terapeutin käyttäytyneen liian ymmärtämättömästi.

Mihin liikehdintä vie: 2. Progressiiviset muutokset

Liikehdintä voi saada aikaan progressiivista implisiittistä muutosta terapiasuhteessa toivottujen muutosten suuntaan. Sternin ja työryhmän aiemmissa julkaisuissa korostuivat kovasti nyt-hetket ja kohtaamisen hetket. Niitä kuitenkin on tosiasiassa harvassa, ei lainkaan kaikilla tunneilla. Silti edistymistä ja muutosta voi tapahtua hiljaisemmin, huomaamattomammin arkisessa liikehdinnässä . Liikehdintä ei ole vain menoa kohti erityisen latautuneita tämänhetkisyyksiä ja valmistautumista nyt-hetkiin , vaan myös oma, sinällään muutosta luova prosessinsa. Niinpä Stern kumppaneineen alkoi tutkia enemmän tätä prosessia, ja uusimmat julkaisut ovat olleet ja ilmeisesti tulevat olemaan tästä aiheesta.

Progressiivisia muutoksia terapiassa kuvaa osaltaan aiempi esimerkki liikehdinnästä. Siinä potilaan ”en ole nyt oikein tässä” -avauksesta, haluttomuudesta ja vaikeudesta, päästään yhdessä eteenpäin siihen, että potilas voi sanoa mikä häntä vaivaa. Prosessissa molemmat implisiittisesti oppivat yhteistä tapaa edetä tämäntapaisissa haasteellisissa tilanteissa toistensa kanssa. Toisin sanoen potilas ja terapeutti oppivat implisiittisesti säätelemään intersubjektiivista tilaansa. Tällainen oppiminen voi auttaa potilasta olemaan ja toimimaan vastaavantapaisissa tilanteissa muualla elämässään. Onko siis kyse ”mikro- korjaavasta kokemuksesta”? Stern näkee tällaiset kokemukset pikemmin uusina ja uutta luovina kuin jonain aiempaa puutosta korjaavina. Sternin näkemykset eivät siis perustu puutos- tai kyvyttömyysmalliin, vaan hän näkee psykoterapiassa luotavan konteksteja, joissa uudet, piilevät ja kehittyvät ominaisuudet saavat mahdollisuuden tulla esiin. Se puolestaan luo uuden kontekstin, jossa jotain vielä muuta voi taas kehittyä. Tämän mallin Stern toteaa perustuvan dynaamisten systeemien teoriaan ja sen soveltamiseen kehityksen kuvaamisessa.

Terapiassa tulee hetkiä, jolloin eteenpäin liikehdintä suhteessaolon siirtojen myötä tulee eräänlaiseen päätepisteeseen, jossa emotionaalisesti vahvistuu intersubjektiivisen tilan jakamisen tuntu. Stern viittaa Sanderiin (1995), joka kutsuu tätä vitalisaatioksi. Jotain on jo saatu päätökseen ja niin siirrytään uuteen liikehdintään jollain uudella intersubjektiivisella alueella uusine eksplisiittine sisältöineen – kunnes se tulee taas ajallaan päätepisteeseensä. Dynaamisten systeemien teoria tuo ymmärrystä tähän prosessiin. Monimutkaisia systeemeissä, kuten esim. sää tai psykoterapia, muutos tapahtuu nonlineaarisella tavalla, joten on vaikeaa tai mahdotonta ennustaa tiettyä muutosta tapahtuvaksi juuri tietyssä kohdassa tai juuri tietyssä muodossa.

Liikehdintä johtaa siis intersubjektiivisiin päätepisteisiin, tilan muutoksiin. Koska liikehdintä koostuu jatkuvista siirroista, niiden toistumisesta ja variaatioista, siirrot säilyvät työmuistissa ja muutoksen tunnun voi tavoittaa. Päätepisteet, tilan muutokset, kumuloituvat ja muuttavat implisiittisesti tunnettua terapeuttista suhdetta (= implisiittista suhteessaolon tietoa). Näin potilas myös vähitellen ja toistojen kautta muuttuu implisiittisesti psykoterapeuttisesti Sternin mukaan.

Mitä muuta tapahtuu liikehdinnässä

Liikehdintä voi valmistella tilaa eksplisiittisen materiaalin uudelle tutkimiselle, uusille tutkimusalueille. Intersubjektiivisen tilan muutos luo uuden kontekstin ja uutta eksplisiittistä materiaalia syntyy. Sternin mukaan pykoterapiaprosessissa implisiittinen agenda kontekstualisoi eksplisiittisen agendan. Muutos uuden eksplisiittisen aiheen suhteen ei tapahdu aina lineaarisesti eikä loogista linjaa seuraamalla, vaan useat suhteessaolon siirrot muuttavat intersubjektiivista tilaa implisiittisesti niin, että syntyy suotuisa konteksti siirtyä uudelle ekplisiittiselle tasolle, esim. ottaa puheeksi uusi asia tai näkökulma.

Liikehdintä voi valmistaa tietä tulkinnoille. Nyt-hetket ja kohtaamisen hetket osoittavat valmiutta ja sopivaa ajoitusta tulkinnoille. Tilanne ratkaistaan silloin eksplisiittisesti eikä implisiittisesti. Stern toteaa, että hyvä ajoitus ja valmiustila tulkinnalle on verrattavissa siihen, miten tämänhetkisyyksistä voi tulla kohtaamisen hetkiä. Kun tietyt ehdot tulevat täytetyiksi, kun asiat ovat tietyssä pisteessä, hetki on ”kypsä” tulkinnalle tai kohtaamisen hetkelle. Siis milloin? Sternin mukaan silloin, kun terapeuttinen suhde transferenssin muodossa tulee pintaan, kun on ollut tapahtumien ketju, joka edellyttää jotain ”toimintaa”, ja kun tämä pakottavuus kutsuu molemmat osapuolet tähän ja nyt. Vaikka terapeutti toimisikin tulkitsemalla eikä kohtaamisen hetken luomalla, ovat implisiittiset prosessit silti mukana näissä tilanteissa. Itse asiassa ne mahdollistavat tulkinnan tehon. Implisiittinen ja eksplisiittinen ovat vahvasti yhteen kietoutuneita. Esimerkiksi terapeutti tekee tällaisessa tilanteessa voimakkaasti latautuneen tulkinnan, potilas reagoi siihen kyynelehtimällä ja hiljaisuudessa itseään jäsentämällä, ja terapeutti on voimakkaasti läsnä eläytyen. Molemmat tietävät, mitä potilas kokee, ja tilanteessa on voimakkaasti intersubjektiivisuuden tuntu. Hiljaisuus tässä on eräänlainen nyt-hetki. Äänensävyllään, eleellään tms. terapeutti voi luoda siitä hetkestä kohtaamisen hetken. Stern toteaa kokeneiden terapeuttien tekevän tällaista sen kummemmin noteeraamatta asiaa. Sternistä on kuitenkin tärkeä hahmottaa tällaiset tapahtumat koko sisältöineen ja merkityksineen – ei ”vain onnistuneena tulkintana”:

Kuten tulkinta voi johtaa kohtaamisen hetkeen, voi kohtaamisen hetki johtaa tulkintaan. Mutta ei siis välttämättä – joskus tulkinta voi selvästi vähentää kohtaamisen hetken tehoa. Joskus tulkinta taas on hyvä jatko kohtaamisen hetkelle; esim. terapeutti voi jonkin ajan kuluttua kysyä, mitä potilas koki ja tästä voidaan päästä laajempaan tulkintatyöhön.

Menneisyys ja tämänhetkisyys

Stern käyttää kirjassaan yhden luvun menneisyyden ja nykyisyyden suhteen pohdinnalle. Hän toteaa, että tämänhetkisyys on se, missä menneisyys ja nykyisyys kohtaavat; menneisyys vaikuttaa nykyhetkeen ja nykyisyys menneeseen – ei olisi psykodynamiikkaa eikä terapeuttista muutosta, jos näin ei olisi.

Muistitutkimuksen käsite tämänhetkinen muistamiskonteksti (present remembering context) auttaa ymmärtämään nykyisen vaikutusta menneeseen. Muistinfragmentit muistetaan tämänhetkisyyden kontekstissa, sen aistimuksissa, tunnetilassa, virittäytyneisyydessä, ruumiin asennoissa jne. Se on tämänhetkisyyden kaikkeus, totaliteetti, olotila, tietoisesti ja tiedostamattomasti. Kaikki tässä hetkessä esiintyvät ja meneillään olevat kokemukset toimivat triggereinä, jotka valikoivat ja järjestävät menneisyyden fragmentteja, jotka integroituessaan auttavat tunnistamaan, mitä tapahtuu nyt tässä hetkessä ja auttavat käsittelemään sitä. Voimme ”muistaa vain nykyisyyden”; muistaminen on enemmän nykyisyys-keskeistä kuin menneisyys-keskeistä. Samojen asioiden muistaminen siis myös vaihtelee hetkestä toiseen.

Sternin mielestä tämänhetkisyys on siis sinällään tämänhetkinen muistamiskonteksti. Neurotiede on osittanut, miten päätöksenteossa jo sekunnin sadasosissa mennyt vaikuttaa ratkaisuihin. Tämänhetkisyydessä ehtii siis olla vaikka kuinka paljon menneen tulemista mukaan lähes yhtäaikaisesti tämän hetken tilanteen ja kokemisen kanssa. Stern pohdiskelee hiukan eri teoreetikkojen näkemyksiä siitä, mitkä mekanismit vaikuttavat muistamisen selektiivisyyteen ja muistamisen tapaan. Stern on taipuvainen hyväksymään radikaalin näkemys nykyisyyden vaikutuksesta menneeseen: jokainen uusi tämänhetkisyys uudelleen kytkee todellisen menneen neuraalisen ”nauhoituksen” ja uudelleen kirjoittaa menneisyyden muistot. ”Originaalit” muuttuvat eivätkä enää esiinny siinä muodossa kuin ne alun perin olivat. Tässä hän viittaa eläinkokeisiin, joissa kanien uudet hajukokemukset muuttivat neuraalisella tasolla aiempia hajukokemuksia. Voisiko näin tapahtua myös terapiassa: tulkinta tai kohtaamisen hetki muuttaisi menneisyyttä samaan tapaan, funktionaalisesti ja kokemuksellisesti? Sternin mielestä niin on. Mutta vain erittäin pienessä määrin, pieninä palasina kerrallaan.

Stern pohtii menneisyyden vaikutusta nykyisyyteen terapiaprosessissa paikallisella tasolla.

Hän kuvaa erilaisia ”menneisyyksiä” fenomenologisessa mielessä, ja keskeisimmäksi nousee elävä menneisyys (alive past). Se tarkoittaa menneisyyttä, joka tuntuu elävältä nykyisyydessä, vaikka sen voi tunnistaa menneeksi. Kun muistelee jotain, se tunkee tämän hetken kokemukseksi. Psykoterapiassa ollaan jatkuvasti tekemisissä multitemporaalisen esiintymisen kanssa, jossa kaksi tapahtumaa, rekonstruoitu mennyt ja eksistentiaalinen nykyisyys esiintyvät kokemuksessa yhtä aikaa ja ovat dialogissa keskenään. Elävän menneisyyden käsite on tärkeä, kun hahmotetaan tämänhetkisyyden laajentumisen ja suhteen muuttumisen kokemusta psykoterapiassa.

Terapeuttinen muutos: Yhteenveto

Tämänhetkisyys eletään suorana reaaliajassa. Se on suora, ajallinen kokemus, kokemus eletyssä kertomuksessa olemisesta. Terapiaistunto, tai muu intiimi dialogi, koostuu sarjasta tämänhetkisyyksiä , joita vie eteenpäin halu intersubjektiiviseen kontaktiin ja intersubjektiivisen tilan laajentamiseen. Intersubjektiivisuus on ensisijainen motiivi tässä liikkeessä. Kun parivaljakko liikehtii liittäen yhteen yhä uusia tämänhetkisyyksiä , alkaa kehittyä uudenlainen tapa olla toisen kanssa. Nämä uudet kokemukset tulevat tietoisuuden piiriin, mutta eivät ole välttämättä tietoisia kaiken aikaa. Ne kerääntyvät implisiittiseen tietovarantoon. Tämänkaltainen muutos tapahtuu paikallisella tasolla. Nämä hetket, kukin joitakin sekunteja kestäviä, kasautuvat ja vaikuttavat mahdollisesti suurimmassa osassa terapeuttista muutosta, joka on hidas, etenevä ja hiljainen (= progressiivinen muutos).

Harvemmin, enemmän elämyksellisesti ja vähemmän hiljaisesti, nämä suhteessaolon siirrot voivat luoda pohjaa erityiselle tämänhetkisyydelle, nyt-hetkelle. Tämä ilmiö tapahtuu liikehdinnän prosessissa, joka on ennustamatonta, poukkoilevaa, dynaamista ja yhdessä luotua – ihanteellinen miljöö kehittyvien ominaisuuksien esiinnousulle. Kun nämä erityiset tämänhetkisyydet syntyvät, ne haastavat intersubjektiivisen tilan sellaisena kuin se on ollut molemminpuolisesti hyväksyttynä siihen saakka. Ne luovat kriisin, joka vaatii ratkaisua. Ratkaisu syntyy erityisessä tämänhetkisyydessä ,kohtaamisen hetkessä. Kun se onnistuu, kohtaamisen hetki on autenttinen ja hyvin sopiva vastaus siihen, jonka nyt-hetki loi. Se on hetki, joka implisiittisesti uudelleenorganisoi intersubjektiivisen tilan niin että siitä tulee koherentimpi ja molemmat henkilöt aistivat uuden avauksen suhteessa, mikä puolestaan mahdollistaa uusien alueiden tutkimisen implisiittisesti ja eksplisiittisesti. Kohtaamisen hetkeä ei tarvitse verbalisoida, jotta se olisi vaikuttava, muutosta tuottava. Nyt-hetkeä seuraava kohtaamisen hetki on erityinen tapahtuma, joka voi radikaalisti muuttaa suhdetta tai terapian kulkua (= äkillinen, dramaattinen muutos).

Muutoksen vaikuttavista mekanismeista Stern panee painoa kokemuksellisuudelle. Hän korostaa kokemisen ajallista dynamiikkaa ja toteaa, että muisti ja neuraaliset järjestelmät ovat rakentuneet samantapaisesti. Jos menneitä kokemuksia siis aikoo muuttaa, ne pitää uudelleen kirjoittaa tai korvata uusilla samassa ajallisessa kehyksessä tapahtuvilla kokemuksilla. Tämä uudelleenkirjoitus pitää myös elää läpi oman ajallisen dynamiikkansa kanssa. Toisin kuin tämä, kielen ja kertomuksen sisältö on abstrahoitu kokemus. Sillä on erilainen ajallinen dynamiikka kuin alkuperäisellä kokemuksella. Kieli ja kertomus voivat muuttaa vain eksplisiittistä mennyttä, eivät implisiittistä, koettua mennyttä. Stern toteaa, ettei ole mahdollista muuttua ilman funktionaalisen menneen muuntamista. Toisin sanoen sen koetun menneisyyden, joka aktivoituu ja nyt vaikuttaa nykyiseen käyttäytymiseen. Tämänhetkisyys on tämänhetkinen muistamiskonteksti. Se valikoi, mitkä palat menneestä aktivoituvat ja tulevat nykyisyyteen ja miten ne yhdistetään ja järjestetään, jotta nykyinen tilanne tulisi parhaiten käsitellyksi. Tämänhetkisyydet muokkaavat funktionaalista, koettua menneisyyttä kahdella tavalla. Ensinnäkin uusista tämänhetkisyyksistä aina tulee uusia tämänhetkisiä muistamiskonteksteja, joissa uudet tai vähän esillä olleet palat menneisyydestä valikoituvat ja järjestyvät, ja menneisyys muuntuu näin vähitellen yhä etenevästi, progressiivisesti. Toiseksi tämänhetkisyys muuntaa funktionaalista mennyttä uudelleen kirjoittamalla sitä ja poistamalla vanhan nauhoituksen uuden kokemuksen myötä. Tämänhetkisyydet kokemuksineen kulkevat toki rinnan kielen ja kielen tapahtumien kanssa. Molemmat vaikuttavat toisiinsa. Stern ei halua vähätellä kielen merkitystä, vaan tuoda jotain lisää sen rinnalle.

Joitakin kliinisiä seuraamuksia kaikesta tästä Sternin mukaan

Sternin tarkoitus ei ole ollut luoda uutta kliinistä lähestymistapaa, vaan pikemminkin ehdottaa erilaista näkemystä kliiniseen prosessiin; että sitä katsottaisin hetkittäisenä prosessina, paikallisella tasolla . Tästä olisi joitakin seurauksia teoriaan ja käytäntöön. CPSG-ryhmässä työskennelleet ovat kokeneet tutkimuksen ja teorian kehittelyn myötä tulleensa kliinisessä työssään herkemmiksi pienille tapahtumille, nonverbaaliselle ja implisiittiselle tapahtumiselle. Jos verbaaliselle eksplisiittiselle sisällölle ja implisiittiselle kokemukselle annetaan yhtäläinen painoarvo, terapeuttiset mahdollisuudet lisääntyvät ja laajentuvat. Kun terapiatunnin kulkua ajattelee niin, että sitä määrittää ja ohjaa halu säädellä ja laajentaa intersubjektiivista tilaa, eksplisiittisen merkityksen etsintä voisi (ainakin hetkeksi) jäädä taka-alalle. Eli terapeutin huomio siirtyisi ainakin ajoittain intrapsyykkisestä sisällöstä intersubjektiiviseen säätelyyn.

Näin ajateltuna transferenssi–vastatransferenssi-siirrot ovat alisteisessa suhteessa vielä tärkeämmässä roolissa olevalle terapeuttisen suhteen intersubjektiivisten aspektien säätelylle. Kaikki terapeuttista suhdetta määrittelemään tai muuttamaan pyrkivät teot eivät ole ensisijaisesti transferentiaalisia tai defensiivisiä. Milloin tulisi siis pidättäytyä tai ryhtyä tulkitsemaan? Hyvä ajoitus olisi Sternistä tärkeää. Usein tulkinta esitetään ikään kuin kokeilumielessä, potilaan ja terapeutin yhdessä testattavaksi ja tutkittavaksi. Tämä on Sternin mukaan sopivaa, mutta hän huomauttaa sen olevan myös merkittävä ja vaikuttava tapa ohjata tunnin kulkua pois kahdenkeskisestä prosessista: terapeutti tuo omassa mielessään olevan teorian ja näkökulman polttopisteeseen. Tämä tekee tilanteen hyvin asymmetriseksi. Se myös mahdollisesti ohjaa vuorovaikutuksen kehittymisen suuntaa. Potilaan ja terapeutin täytyy uudelleen määritellä ja hakea suhteensa samalla kun he tekevät tätä tulkinnan arvon arviointityötä yhdessä. Mutta tietenkin tulkintoja siis on esitettävä, toteaa Stern. Ainoa tapa selvitä tulkinnoista, nähdä niiden koko merkitys, on nähdä ne yhtenä tapana haparoida suhteessa – yhtä paljon kuin hypoteesien esittämisenä (tulkintana sinänsä). Stern luonnollisesti vierastaa sellaisia suuntauksia, joissa tulkitaan hyvin paljon ja pian, jolloin dyadinen prosessi määräytyy hyvin pitkälti tämän perusteella.

Stern näkee haparoivuuden olevan väistämätöntä eteenpäin liikehdinnässä eikä välttämättä psykodynaamisesti determinoitunutta. Haparoivuus ei ole vain välttämätöntä vaan myös potentiaalisesti luovaa. Haparoivuutta (kuten lipsahduksia tai väärin kuulemisia) ei siten yksiselitteisesti ajatella tiedostamattoman materiaalin esiin tunkemisena. Terapeutti ei mieti, miksi tämä tapahtuma sattui, vaan mihin se meidät johtaa nyt! Sitä paitsi terapeutti voi aina myöhemmin perääntyä ja poimia psykodynaamisen aspektin siitä, mikäli näyttää tarpeelliselta. Toisin sanoen: puolustusmekanismien analyysi tulee vasta toisena.

Yksi seuraamus Sternin ajatuksista psykoterapialle liittyy nyt-hetkiin. Stern näkee niihin liittyvän kaksinkertaisen vaaran. Jos niihin ei reagoida, ne voivat nopeasti johtaa jopa potilaan tuhoisaan toiminnalliseen reagointiin. Lisäksi ne voivat herättää ahdistusta terapeutissa ja piiloutumista tekniikkaan, mikä estää nyt-hetkien tulemisen hedelmällisiksi terapian kannalta. Jos terapeutti hyväksyy nyt-hetket ei vain terapian normaalitapahtumina, vaan harvinaisina, luovina mahdollisuuksina, pystyy hän suhtautumaan niihin rennommin ja löytämään helpommin itselleen luonteenomaisen ja tilanteeseen sopivan reagointitavan. Kaikki Sternin työryhmän jäsenet ovat kertoneet tällaisesta muutoksesta itsessään.

Lopuksi: Stern on monessa yhteydessä korostanut panevansa enemmän painoa kokemukselle kuin kognitiiviselle tarkoitukselle. Stern vertaa psykoterapiaprosessia usein musiikkiin – niin tässäkin: musiikin rakenteen voi ymmärtää, mutta sen voi kokea yhä uudelleen eri tavalla ja rikkaammin, ja silloinkin ”tietää” musiikista enemmän. Keskusteluterapioissa tulkintatyö, merkityksen etsintä ja narratiivien luominen voidaan nähdä melkeinpä nonspesifisenä, tavanomaisena työvälineenä, jonka avulla potilas ja terapeutti ”tekevät jotain yhdessä” (siis puhuvat). Tämä ”yhdessä tekeminen” rikastaa koemusta ja aikaansaa muutosta siinä, miten toisen kanssa ollaan. Tämä tapahtuu implisiittisten prosessin kautta. Tämän lisäksi verbaalinen merkityksien etsintä ja kertomuksellistaminen ovat asioita eksplisiittiseksi tekeviä ja myös saavat aikaan terapeuttista muutosta. Tässä implisiittinen yhdessä tekeminen ja muuttunut implisiittinen tieto raamittaa eksplisiittistä tietoa ja vakiinnuttaa sen. Molempia tarvitaan, mutta kumpikin tarvitsee omanlaisensa kuvaamis- ja tutkimistavan. Stern ja CPSG on valinnut implisiittisen, kokemuksellisen puolen tutkimisen, koska se on vähemmän tutkittua aluetta. Siinä on ollut tarpeen katsoa terapiaprosessia tämänhetkisyyksien linssin läpi.

Pohdintaa

Edellä olen referoinut Sternin kirjaa ja viitannut hänen ja Bostonin CPSG-ryhmän teksteihin. Olen pyrkinyt poimimaan asiat, jotka auttaisivat kliinikkoa pääsemään sisälle Sternin termistöön, ajattelutapaan ja sen kautta avautuviin näkymiin terapiasuhteesta. Olen jättänyt hyvin vähälle Sternin fenomenologiset ja neurotieteelliset osuudet.

Oma kiinnostukseni Sterniin ja alun perin kohtaamisen hetkiin nousi kliinisestä kokemuksesta ja halusta ymmärtää, mitä tapahtui silloin ja niissä hetkissä, kun jotain ”tuntui tapahtuvan” – elämyksellisesti voimakkaissa hetkissä. Vaativan erityistason psykoterapiakoulutukseni lopputyössä pyrin etsimään nyt-hetkiä ja kohtaamisen hetkiä vaikeasti häiriintyneen psykoterapiapotilaan intensiivisestä terapiaprosessista. Tuolloin en vielä ollut tutustunut Sternin ja työryhmän havaintoihin progressiivisista muutoksista. Havaitsin, että tuntimateriaalista löytyi vähän, jos lainkaan, selkeitä kohtaamisen hetkiä, ja itse asiassa suuri osa terapiaprosessista tuntui olevan jatkuvaa nyt-hetkeä. Itse asiassa se olikin aiemmin yksi Sternin käsite (enduring now-moment, Stern ym. 1998), ennen kuin hän alkoi nähdä selkeämmin progressiivisten muutosten merkityksen terapiaprosessissa. Nyt ajattelen, että potilaani kanssa kokemani erityinen vaikeus olla, vaikeus ”olla yhdessä”, ja siinä tapahtunut muutos olisi hyvin nähtävissä Sternin kuvaamana hitaana progressiivisena muutoksena.

Ns. vaikeasti häiriintyneen potilaan hoidossa ”jokin tulkinnan lisäksi” -ajattelu on yleisesti tuttua esim. Tähkän vaihespesifin hoitonäkemyksen kautta, joten lopputyöni tekeminen johti vertailemaan hiukan Sternin käsityksiä kohtaamisen hetkistä Tähkän ajatteluun. Rajoitan oman pohdintani tässä yhteydessäkin lähinnä tähän.

Rajatilapotilaiden kohdalla keskeinen terapeuttinen haaste on Tähkän (1996) mukaan uuden rakenteen muodostaminen ja yksilöitymisen edistämien funktionaalisesti valikoivien samaistusten kautta. Keskeinen työkalu tässä on empaattinen kuvaus. Tähkä (1996) puhuu edelleen rajatilapotilaiden, erityisesti ns. matalatasoisten rajatilaorganisaatioiden, kohdalla ”merkityksellisen tämänhetkisyyden minimaalisesta osuudesta potilaan suhteessa analyytikkoon” (s. 410). Rajatilapotilaiden suhde analyytikkoon/psykoterapeuttiin on Tähkän mukaan kokonaan funktionaalinen – se on kokonaan olemassa vain huolehtimassa hänestä ja hänen tarpeistaan. Tämä funktionaalinen suhde edustaa yleensä aluksi toistuvaa jatkoa hänen pysähtyneille ja vääristyneille kehityksellisille vuorovaikutuksilleen alkuperäisten kehitysobjektien kanssa. Kun tässä suhteessa samanaikaisesti puuttuu merkityksellinen tämänhetkisyys, potilaan vuorovaikutus terapeuttiin pyrkii aluksi olemaan pääasiallisesti tai kokonaan transferentiaalista. Ellei suhde potilaassa olevan kehittyvän lapsen ja uutta kehitysobjektia edustavan terapeutin välillä motivoidu ja käynnisty analyytikko/terapeuttispesifisten sisäistysten muodostumisena potilaan mielessä, pelkkä toistava transferentiaalinen kiertokulku jatkuu kehityksellisesti hedelmättömässä vuorovaikutuksessa osapuolten välillä (Tähkä 1996). Tähkä näkee terapian edistyvän, kun tapahtuu funktionaalisesti valikoivia samaistuksia. Tässä yhteydessä voi miettiä, mitä Tähkän toteama ”merkityksellisen tämänhetkisyyden minimaalisuus” tarkoittaa Sternin näkemyksiä vasten? Käsittääkseni sitä, miten vähän rajatilaisen terapiassa on mahdollisuuksia aitoon ja autenttiseen kohtaamiseen ainakaan potilaan mielessä. Stern taas kohtaamisen hetkissä edellyttää rooleista vapaata, autenttista kohtaamista. Onko empaattisen kuvauksen tapahtumassa kuitenkin autenttisuutta, ainakin Sternin mielestä? VET-lopputyöni aineiston analyysissa jouduin miettimään juuri tätä. Emotionaalisesti voimakkaimmat hetket, joissa itse tunsin olevani vahvimmin itsenäni mukana, olivat usein tilanteita, jotka voi luokitella empaattisiksi kuvauksiksi.

Empaattinen kuvaus on Tähkän (1996) mukaan spesifinen tapa päästä rajatilapotilaan maailmaan uutena kehitysobjektina. ”Kun terapeutti on onnistunut potilaan kokemuksen empaattisessa jakamisessa ja sen sitä seuraavan kuvauksen adekvaatissa muotoilussa ja välittämisessä potilaalle, on tämä taipuvainen reagoimaan merkitsevällä kokemuksella siitä, että analyytikko puhuu juuri hänestä (s. 451). Onko tässä kohtaamisen hetki? Nähdäkseni on. Näin ollen empaattiset kuvaukset onnistuessaan johtavat kohtaamisen hetkeen. Onnistumiseen vaikuttaa terapeutin virittäytyminen potilaan tunnelmaan, affect attunement, kuten Stern (1985) sanoo, ja terapeutin aito ja autenttinen omana itsenään oleminen. Samoin Stern toteaa tulkintojen, joissa on analyytikon autenttisuutta ja eläytymistä, johtavan kohtaamisen hetkiin. Todennäköisesti Stern kutsuisi Tähkän empaattisia kuvauksia tulkinnoiksi, joissa on juuri sitä autenttisuutta ja henkilökohtaista panostusta, joka tekee niistä tehokkaita. Tähkä haluaa olla empaattisen kuvauksen ja tulkinnan määrittelyssä omalla tavallaan tarkka, Stern taas on omalla tavallaan tarkka tulkinnan ja ”vielä jonkin muun” eli esim. kohtaamisen hetken määrittelyssä. Olen taipuvainen päättelemään, että onnistuneet empaattiset kuvaukset johtavat kohtaamisen hetkeen, ja tämän voi nähdä yhtenä keskeisenä psykoterapeuttiseen muutokseen vaikuttavana tekijänä rajatilapotilaiden hoidossa.

Kuitenkin lopputyössä tuntimateriaalia tarkastellessani huomasin mahdollisessa kohtaamisen hetkessä olevan vaikeaa olla varma kokemuksen yhteisestä jakamisesta siten kuin Stern edellyttää. Useammin vahva tunnelataus jäi ”ilmaan roikkumaan”, vaikka potilaan nonverbaalisista viesteistä voi päätellä, että tilanne herätti voimakkaan tunnetilan myös potilaassa. Ja vaikka potilas sanoisikin jotain, josta terapeutti päättelisi kohtaamisen hetken toteutuneen myös potilaan kokemuksessa, mistä lopulta voi olla varma? Joskus niissä hetkissä pikemminkin ”molemminpuolisuus” erityisellä tavalla hälveni: ero kahden kokevan subjektin välillä elämyksellisesti hälveni myös terapeutin mielessä. Itse- ja objektikonstanssin kanssa tasapainoilevan potilaan mielessä ja elämyksissä tämä lienee jatkuvaa. Niinpä nämä mahdolliset kohtaamisen hetket rajatilatasoisesti ja sitä vaikeammin häiriintyneiden potilaiden kanssa nähdäkseni ovat jolleivat erilaisia, niin ainakin erisävyisiä kuin lievemmin häiriintyneiden kanssa.

Stern ryhmineen ei (ainakaan näissä lukemissani teksteissä) mitenkään erittele psyykkisen rakentumisen vaiheita ja eri kehitysvaiheisiin pysähtymistä, vaan puhuu yleisesti implisiittisestä suhteessaolon tiedosta vauvan kehityksessä ja myöhemmin elämän ja terapian kuluessa. Tähkälle, kuten varmaan monelle muullekin, on oleellisen tärkeää, millä rakenteellisilla edellytyksillä vuorovaikutusta hahmotetaan ja jäsennetään. Joko Stern ei näe tärkeänä eri tavoin psyykkisesti rakentumisen, rakenteellisen diagnoosin, merkitystä psykoterapian muutosprosesseissa, tai hän ei tässä kiinnitä siihen huomiota. Jos terapiasuhteeseen liittyviä tekijöitä ja siten ”jotain tulkinnan lisäksi” pitää kaikkein keskeisimpinä varsinkin vaikeiden häiriöiden hoidossa, voi ajatella Sternin tuovan tähän kekoon kyllä oman kortensa: oman innostavan, perustellun ja tarkan näkökulmansa. Sternin näkemysten anti lievempien häiriöiden hoidossa merkittävien tekijöiden hahmottamisessa riippunee osin siitä, miten läheiseksi tai vieraaksi kokee intersubjektiivisen lähestymistavan. Joka tapauksessa Sternin kuvaama terapiaprosessin tarkastelu paikallisella tasolla on mielestäni kaikenlaisissa psykoterapiaprosesseissa kiinnostavaa ja uutta avaavaa.

Viitteet

1. Vitaaliaffektit ovat subjektiivisia kokemuksia; ne koostuvat tunteiden/tuntemusten ajallisesti dynaamisista muutoksista, jotka puolestaan koostuvat analogisista sekuntista toiseen vaihtuvista affektien, ajatusten, havaintojen ja aistimusten muutoksista. Vitaaliaffektit ovat synonyymeja Sternin termeille temporal feeling shapes, fleeling shapes tai temporal shapes. Vitaaliaffektien vaihtelua voi yrittää ymmärtää esimerkillä ilotulituksen seuraamisen hetkestä. Ensin on odotus, sitten räjähdyksen aiheuttama säikähdys ja sen laantuminen, sitten valojen ja värien leviämisen seuraamisen ihastelu. Ruumiissa on samanaikeisesti erilaisia jännitys- ja valmiustiloja, mielenkiinnon vaihteluja, jne. Vitaaliaffektien eri laadun tavoittavat kineettisyyttä kuvaavat sanat kiihtyvä, laimeneva, laantuva, räjähtävä, epävakaa, pakottava, tunnusteleva, epäröivä, eteenpäin tai taaksepäin nojaava jne. Vitaaliaffektit jäsentävät siis myös aikaa. Ne ovat polyfonisia ja polyrytmisiä, eivät toisistaan irrallisia. Ne kutoutuvat toisiinsa, esim. voivat syntyä jossain aistialueella ja levitä toisiin. Ne ovat toiminnan takana, vaikuttavat toimintaan ja antavat sille sen lopullisen muodon (esim. miten koreografia toteutetaan tai miten nuotit soitetaan, miten puhe tuotetaan). Ne ovat myös kokemuksen takana, miten jokin asia koetaan, tunnetaan. Stern pitää ajallisen dynaamisuuden ideaa tärkeänä muiden käsitteidensä ja näkemyksiensä ymmärtämisessä. Hän vaikuttaa olevan harmissaan, että vitaaliaffekteja ei olla ymmärretty ottaa käyttökelpoisiksi käsitteiksi käyttäytymis- ja neurotieteissä.

2. Käyttämällä termiä ”knowing” eikä ”knowledge” Stern sanoo haluavansa korostaa ilmiön väljyyttä ja dynaamisuutta. Suomennosta valitessa näitä sävyjä on mielestäni vaikea sanavalinnoilla tavoittaa. Stern on hakenut ja muotoillut vuosien varrella käsitteistöään. 1997 artikkelissa hän käyttää käsitteitä implisiittinen suhteessaolemisen tieto sekä toisen kanssa olemisen skeemat , (schemas of ways being with another), joka esiintyy jo hänen aiemmissa teksteissään (Stern 1995). Vielä aiemmin (1985) samoja ilmiöitä tarkastellessaan hän käyttää käsitettä Representation of an Interaction that has become Generalized eli RIG.

Artikkeli saapunut toimitukseen 20.6.2007, hyväksytty 18.8.2007.

Kirjallisuus

Boston Change Process Study Group (2002). Explicating the implicit: The local level and the microprocesses of change in the analytic situation (Report No. 3). International Journal of Psychoanalysis, 83, 1051—1062.

Sander, L. (1995). Identity and the experience of specifity in a process of recognition. Psychoanalytic Dialogues, 5, 579—593.

Stern, D. N. (1985). The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and Developmental Psychology. New York: Basic Books.

Stern, D. N. (1995). The Motherhood Constellation. New York: Basic.

Stern, D. N., Sander, L. W., Nahum, J. P., Harrison, A. M., Lyons-Ruth, K., Morgan, A. C., Bruschweiler-Stern, N., Tronic, E. Z. (1998). Non-interpretive mechanisms in psychoanalytic therapy. The ”something more” than interpretation. International Journal of Psychoanalysis, 79, 903—921.

Stern, D. N. (2004). The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life. New York: Norton & Co.

Tähkä, V. (1996). Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Porvoo: WSOY.