Psykoterapia (2003), 22(3), 178—187

Pirjo Lehtovuori

Psykoterapeuttien kokemuksia ammatillisesta kehityksestä ja henkilökohtaisesta elämästä

Pitkäaikainen potilaani kertoi minulle myöhemmin hoitonsa aikana, että hän oli kirjoittanut minusta ensimmäisen puhelun jälkeen päiväkirjaansa: "Jämäkkä. Taidan selvitä." Lastenpsykiatrisen sairaalan osastolla poika riehui valtavasti esineitä heitellen. Otin hänet syliini kädet napakasti hänen ympärillään. Poika huusi (kuulemma vahingossa): "Älä ikinä päästä irti!" Toinen lapsipotilaani, pieni erittäin villi poika, ehti kerran avata kirjoituspöytäni laatikon, jota ei saanut yleensä avata. Hän huusi pettyneenä minulle: "Ei täällä vaan ennen saanut tehdä tällaista." Rankkoja hylätyksi ja hyväksikäytetyksi tulemisen kokemuksia kokenut potilaani kertoi pitkään hoidossa kokevansa, etten pidä hänestä oikeasti. Tein töitä itseni kanssa tavoittaakseni avoimemman ja aidomman välittämisen. Sitten eräällä tunnilla potilaani sanoi: "Olet muuttunut jotenkin. Taidat sittenkin pitää minusta." Eräänä syksynä psykoanalyysini aikana useat potilaani uskaltautuivat olemaan avoimemmin kiukkuisia minulle kesälomatauostani...

Entä jos olisin toiminut toisin? Monet käytännön tilanteet psykoanalyysi- ja psykoterapiatyössäni pysähdyttivät minua tutkimaan omaa osuuttani tekemissäni hoidoissa 1980-luvun lopulla. Kiinnostuin psykoterapeutin henkilökohtaisten ominaisuuksien osuudesta hoitoprosessiin ja tulokseen myös laajemmin. Psykoterapiaprojektin (Helsinki Psychotherapy Study) yhteydessä minulle tarjoutui mahdollisuus tutkia eri tavoin suuntautuneiden psykoterapeuttien käsityksiä työurastaan ja henkilökohtaisista piirteistään.

Artikkeli on tiivistelmä samannimisestä lisensiaatintutkielmastani (erikoispsykologin tutkinto/psykoterapia), joka on tarkastettu Turun yliopistossa syksyllä 2002. Oheinen tutkimus on eräs polku matkallani ymmärtää kahden ihmisen kohtaamista hoitotilanteessa - kahden subjektin molemminpuolista vaikutusta toisiinsa.

Asiasanat: psykoterapia, psykoterapeutti, ammatillinen kehitys, vaikuttavuus, empatia, henkilökohtaiset ominaisuudet.

Johdanto

Psykoterapeutit ovat yhä laiminlyöty (Beutler 1997, Garfield 1997, Kazdin 1997), usein unohdettu tai huonosti ymmärretty tekijä psykoterapiatutkimuksissa (Luborsky, Diguer, McLeilan &Woody 1995; Najavits &Strupp 1994; Luborsky ym. 1986), vaikka psykoterapeutin osuuden tutkiminen psykoterapian tuloksellisuudessa on ollut yksi keskeisimmistä psykoterapian tutkimuskohteista viime vuosikymmeninä (Beutler, Machado & Neufeldt 1994). Terapeutin persoonallisuuden ja suhtautumisen on todettu olevan merkitsevä ja vahvempi vaikuttaja kuin hoitomuoto (Crits-Christoph ym. 1991, Christoph & Mintz 1991, Luborsky ym. 1986). Luborsky ym. (1985) ovat todenneet, että päätekijä tehokkaassa psykoterapiassa on terapeutin persoonallisuus, eritoten terapeutin kyky rakentaa lämmin ja tukeva työskentelysuhde potilaan kanssa. Näitä persoonallisuudenpiirteitä on kuitenkin tutkittu hyvin vähän kokeneiden terapeuttien osalta ja todellisissa, pitkissä hoidoissa.

Useat terapeuttien ammatillista kehittymistä kartoittavat teoriat käsittelevät kehityksen varhaisia vuosia ja kuvaavat kehitystä nopeaksi (Stoltenberg & Delworth 1987; Loganbill, Hardy & Delworth 1982; Fleming 1953). Skovholtin ja Ronnestadin (1995) tekemä tutkimus kartoittaa ammatillista kehitystä läpi elämänkaaren, ja tutkimustulosten perusteella saatu kahdeksan kehitysvaiheen malli kuvaa ammatillisen identiteettikehityksen pidempänä ja hitaampana kuin muut tutkimukset. Kehitysvaiheista kolme viimeisintä - integraatio (integration), individuaatio (individuation) ja eheytyneisyys (integrity) - kuvaavat terapeutiksi valmistumisen jälkeistä aikaa, jolloin terapeutin ammattia on harjoitettu jo useita vuosia. Integraatiovaiheessa keskeistä on luotettavan ja aidon ammatillisen identiteetin lujittuminen, aidompi oman persoonan ja terapiatyylin yhteensovittaminen sekä omien terapiatyylien tunnistaminen. Tyytyväisyyden kokeminen sekä perfektionismin ja grandiositeetin väheneminen lisäävät avoimuutta ja joustavuutta. Terapeutit toimivat työnohjaajina ja opettajina terapiatyön ohella. Individuaatiovaiheessa on etäisyys-läheisyys-säätely keskeistä, jolloin terapeuttien on helpompi kestää eroa ja toisaalta suhteessaoloa itseään suojaten. Työskentelyssä aitous syvenee ja haasteena on sekä vakiintuminen omaan työskentelytapaan että toisaalta jatkuva itsensä kehittäminen. Toisaalta tunnetaan tyytyväisyyttä, toisaalta uupumusta, koska työstä on tullut rutiinia. Voidaan kokea älyllistä apatiaa ja emotionaalista loppuunpalamista, koska ulkoa tulevia pakotteita itsensä kehittämiseen ei ole. Yksityiselämä vaikuttaa, ja sen annetaan vaikuttaa työhön. Terapiatekniikat ovat enemmän oman persoonan kautta työstettyjä, vähemmän mekaanisia ja niiden rajoituksia ymmärretään aikaisempaa enemmän. Terapeutti on tässä vaiheessa kokenut seniorijäsen. Eheytyneisyysvaiheessa terapeuteilla on keskimäärin työkokemusta 25-35 vuotta terapeutiksi valmistumisen jälkeen ja terapeutit ovat iältään 60-70-vuotiaita. Kokemus ja kokemuksesta muodostuneet vapaammat teoreettiset ideat ovat keskeinen työväline. Terapeutit alkavat valmistautua eläkkeelle jäämiseen. He hyväksyvät itsensä paremmin kuin ennen ja suhtautuvat realistisemmin itseensä ja omiin voimiinsa vahvuuksineen ja heikkouksineen. Tyydytys tulee siitä, että ymmärretään syvimmällä tasolla, mitä työstä voidaan saada. Mikäli terapeutti epäilisi sisäistämäänsä teoriaa, hän epäilisi koko elämäntyötään. Terapeuteilla esiintyy fyysisiä sairauksia ja he kokevat ystävien ja kollegoiden menettämisiä. Samanikäiset kollegat eivät ole enää suuria vaikuttajia, paitsi mielikuvissa, ja nuoremmat kollegat pitävät terapeutteja ammatillisesti elossa.

Orlinsky ja tutkimusryhmä (1999) on tehnyt laajan terapeuttien ammatillista kehitystä kartoittavan tutkimuksen, jossa oli mukana 3795 terapeuttia eri maanosista kahdestatoista maasta. Tutkimuksessa verrattiin muun muassa terapeuttien työuran kehitystä alkuajoista nykyaikaan. (Orlinsky, Ambühl ym. 1999.) Tutkituista terapeuteista 60 % arvioi, että he olivat muuttuneet paljon tai hyvin paljon terapeutteina ja 79 % koki, että muutos oli ollut pääsääntöisesti kehittymistä ja parannusta. Vain alle puolet terapeuteista arvioi hallitsevansa terapeuttisia taitoja. Terapeuteista 65 % koki muutoksen viimeaikaisessa terapiatyössä olevan eteenpäin menoa ja kehittymistä sekä koki voineensa syventää ymmärtämystään terapiasta. Heistä 38 % arvioi itsensä aktiivisiksi ja innostuneiksi työstään ja 24-30 % koki olevansa hyvin innostuneita, kiinnostuneita ja pääsevänsä sisälle potilaan maailmaan terapiatuntien aikana. Terapeuteista vain 4-5 % koki pettyneensä terapiatyöhön ja tunsi olevansa menettämässä kykyään reagoida empaattisesti. He tunsivat myös, että heidän työstään oli tullut pelkkää rutiinia. Motivaatio kehittyä oli korkea kaikilla tutkituilla terapeuteilla. Tulokset osoittivat myös, että saavutettu terapeuttisten taitojen hallinta lisääntyi ammatinharjoittamisvuosien myötä. Kuitenkin tämänhetkisesti koettu kasvu pysyi yhtä korkeana läpi eri kokemusvuosiryhmien käsittäen jopa kaikkein pisimmän työuran saavuttaneet senioriterapeutit (Orlinsky, Ronnestad ym. 1999).

Tutkittaessa terapeutin demografisia tekijöitä, sukupuolta ja ikää, on todettu, että ensiksikin naiset (Jones, Krupnick & Kerig 1987; Orlinsky & Howard 1980) ja toiseksi potilaiden kanssa samaa sukupuolta olevat terapeutit (Orlinsky & Howard 1980) saavat parempia hoitotuloksia. Hyksin (Hus) psykiatrian poliklinikalla tehdyn retrospektiivisen selvityksen mukaan naisterapeutit saivat keskimäärin parempia tuloksia kuin miesterapeutit ja naisterapeutti-naispotilas-pari saavutti selvästi parhaan tuloksen (Hannula ym. 1989). Kuitenkaan ei ole voitu selvästi todistaa, että naisterapeutit olisivat miehiä parempia, kun on tarkasteltu sekä terapeutin että potilaan arvioita hoitotuloksesta (Sexton &Whiston 1991; Hunt, Carr, Dagodakis & Walker 1985). Terapeutin iällä on todettu olevan vain vähän merkitystä tuloksellisuuteen (Sexton & Whiston 1991), joskin Sandell ym. (2000) saivat yhdeksi myönteisesti hoitotulokseen vaikuttavaksi tekijäksi terapeutin korkean iän.

Terapeutin ammatillista taustaa on todettu kuvaavan ainakin kolme muuttujaa: kokemuksen ja koulutuksen määrä sekä koulutusmuoto (Beutler, Machado & Neufeldt 1994). Kokemuksen on todettu vaikuttavan myönteisesti silloin, kun hoidetaan vaikeita potilaita, sekä vaikeissa, monimutkaisissa ja intensiivisissä hoidoissa (Stein & Lambert 1984). Hannulan ym. (1989) selvityksessä saatiin yhdeksi hyvään hoitotulokseen vaikuttavista tekijöistä terapeutin korkea koulutustaso. Useissa tutkimuksissa on toisaalta havaittu, etteivät kokemus ja terapeuttikoulutus pelkästään vaikuta kovinkaan merkityksellisesti tuloksellisuuteen (Stein & Lambert 1984, 1995). Sandellin ym. (2000) mukaan myönteisesti hoitotulokseen vaikuttavia tekijöitä olivat psykoterapiatyön kokemus psykoterapeutiksi valmistumisen jälkeen ja toimiminen yksityisvastaanotolla. Käsite kokeneisuus onkin herättänyt paljon keskustelua (Beutler 1997, Stein & Lambert 1995). Pelkästään kokemusvuodet eivät tee terapeutista hyvää ja kokenutta (Skovholt, Jennings & Ronnestad 1997). Terapeutin asiantuntijuuteen vaikuttaviksi tekijöiksi on todettu kognitiiviset taidot, tunne-elämän hyvinvointi ja kyvyt vuorovaikutukselliseen suhteessaoloon (Jennings & Skovholt 1999, Beutler 1991). Tremblay, Herron ja Schultz (1986) havaitsivat koulutussuunnasta riippumattoman "terapeuttipersoonan", joka on itsetuntoinen, konstruktiivista ihmiskäsitystä arvostava, nykyhetkessä elävä ja yhteisvaikutuksia arvostava. He löysivät myös joitakin persoonallisuuseroja sekä koulutussuuntien sisällä että eri koulutussuuntien psykoterapeuttien välillä. Esimerkiksi käyttäytymistieteellisesti orientoituneet terapeutit todettiin joustamattomiksi sekä tunteitaan kontrolloiviksi ja torjuviksi. Psykodynaamisesti orientoituneet terapeutit arvioitiin joustaviksi, päämääräsuuntautuneiksi ja tunne-elämältään pidättyväisiksi.

Yhä enenevässä määrin onkin tutkittu sitä, mitkä terapeutin ominaisuudet vaikuttavat hoitotulokseen. On todettu, että terapeutin persoonallisuuden integraatio ja itseluottamus ovat positiivisessa yhteydessä potilaan paranemiseen (Williams & Chambless 1990) ja hoidon vaikuttavuuteen (Williams & Chambless 1990; Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach 1985). "Tehokkailla" terapeuteilla on havaittu olevan enemmän positiivisuutta käyttäytymisessään, kuten lämpöä ja yhteyden rakentamista, vähemmän negatiivista käyttäytymistä, kuten hyökkäämistä ja moitetta, ja enemmän itsekritiikkiä kuin "ei-tehokkailla" terapeuteilla (Najavits & Strupp 1994). Jennings ja Skovholt (1999) ovat todenneet niin sanottujen parhaista parhaimpien terapeuttien ominaisuuksien peilaavan Rogersin (1961) "fully functioning" persoonallisuuteen, Maslowin (1970) itseään toteuttavaan persoonallisuuteen, Skovholtin ja Ronnestadin (1995) senioriterapeuttiin terapeuttikehityksen eheytyneisyysvaiheessa ja Eriksonin (1964) ihmisen kehityksen minän eheyteen.

On arvioitu, että keskeisiä myönteiseen hoitotulokseen vaikuttavia terapeutin henkilökohtaisia ominaisuuksia ovat henkinen hyvinvointi (Beutler, Machado & Neufeldt 1994; Beutler 1991; Kottler 1990; Lambert & Bergin 1983), emotionaalinen lähestyttävyys ja ymmärrys (Miller 1993, Berry & Sipps 1991, Beutler 1991, Kottler 1990), empaattisuus (Lafferty, Beutler & Crago 1989; Kohut 1985; Greenson 1981; Rogers 1957), kyky luoda hoidosta turvallinen työskentelysuhde (Albert 1997, Beutler 1991, Strupp 1989), joustavuus (Albert 1997, Miller 1993) sekä herkkyys, lämpö ja aitous (Albert 1997, Patterson 1984, Rogers 1961, Rogers 1957). Sellaisten psykoterapeuttien ominaisuuksien kuin miellyttävyys, hyväksyvyys, rohkaisevuus, kunnioittavuus sekä se, ettei terapeutti ole liian hiljaa, on todettu olevan yhteydessä potilaiden kokemuksiin paranemisesta ja autetuksi tulemisesta sekä terapeuttien kokemuksiin myönteisestä tuloksellisuudesta (Conte, Ratto, Clutz & Karasu 1995).

Terapeutin tunne-elämän häiriöiden sekä empatian ja lämmön puutteen on todettu vaikuttavan negatiivisesti potilaan hoitoprosessiin (Wiggins & Giles 1984) ja hoitotulokseen (Mohr 1995; Lafferty, Beutler & Crago 1989). Psykoterapeuttien ahdistuksen, kärsimyksen ja uupumuksen on todettu aiheuttavan muutoksia myös työn tehokkuudessa (Watkins & Watts 1995). Psykodynaamisia terapioita kartoittavissa tutkimuksissa on usein jätetty huomioimatta terapeutin persoonallisia ominaisuuksia kuvaavien muuttujien osuus negatiiviseen hoitotulokseen (Mohr 1995) tai terapeuttia on pidetty neutraalina selittäjänä hoidossa (Miller 1993). Tutkittaessa hoitokeskeytyksiä on kuitenkin todettu, että 87 % keskeytyksistä johtui terapiaprosessista tai terapeutin käyttäytymisestä, ei potilaasta (Levinson, McMurray, Podell & Weiner 1978). Sandellin ym. (2000) mukaan tuloksellisuuteen vaikutti negatiivisesti jatkuva työnohjauksessa käyminen ja yli 10 vuotta kestänyt oma hoito. Psykoanalyytikot tai psykoterapeutit, jotka arvostivat teknistä neutraliteettia ja itsetuntemusta, eivät saaneet hyviä hoitotuloksia psykoterapiassa. Psykoanalyysien kohdalla kyseiset ominaisuudet eivät vaikuttaneet negatiivisesti hoitotulokseen. Goldberg (1992) tutki kokeneita, vanhempia terapeutteja ja totesi useimpien olevan tyytyväisiä työhönsä ja henkilökohtaiseen elämäänsä. Terapeuteilla, joilla oli vaikeuksia empaattisuudessa, potilaan ymmärtämisessä ja jotka olivat myös kadottaneet mielenkiinnon työhön, potilaisiin ja itseensä, oli ollut epätyydyttävä oma hoito, joko psykoterapia tai psykoanalyysi. Ammatin kielteisiksi puoliksi on havaittu tunne-elämän uupumus ja turhautuminen sekä suurimmaksi stressin ja epätyydyttävyyden aiheuttajaksi tunteiden eristäminen (Guy 1987). Terapeutin henkilökohtaisen terapian on todettu parantavan terapeutin omanarvontuntoa, itseluottamusta, työkykyisyyttä sekä kykyä rakentaa empaattisia ja lämpimiä ihmissuhteita (Watkins & Watts 1995; Beutler 1991; Buckley, Karasu & Charles 1981).

Edellä raportoiduissa ammatillista kehittymistä kartoittavissa tutkimuksissa ei ole verrattu terapeuttipätevyyden yhteyttä ammatilliseen kehitykseen eikä tutkittu terapeutin henkilökohtaista elämää. Lisensiaatintutkielmassani analysoin sekä terapeutin että terapiatyön ominaisuuksien yhteyttä ammatilliseen kehitykseen sekä terapeutin ammatilliseen ja henkilökohtaiseen kuvaan itsestään.

Tutkimuskysymykset

Lisensiaatintutkielmassani tutkin eri tavoin suuntautuneiden terapeuttien käsitystä ammatillisesta kehityksestään ja henkilökohtaisista piirteistään. Erityisesti halusin selvittää terapeuttien retrospektiivista ja tämänhetkistä työuran kehitystä sekä kokemusta itsestä terapeuttina. Lisäksi kartoitin sitä, kuinka tyytyväisiä terapeutit olivat omaan elämäänsä ja millainen oli heidän kokemuksensa läheisistä ihmissuhteista. Tuloksia tarkasteltiin suhteessa sukupuoleen, ikään, terapeuttipätevyyteen ja työkokemukseen.

Tutkitut terapeutit ja mittari

Tutkimuksessa oli mukana 70 Psykoterapiaprojektin sopimusterapeuttia ja materiaali on kerätty vuosien 1995-1999 aikana. Terapeuttien osallistuminen Psykoterapiaprojektiin oli vapaaehtoista. Terapeuttien teoreettinen viitekehys oli psykoanalyyttinen, psykodynaaminen tai voimavarakeskeinen.

Taulukkoon 1 on koottu tiedot terapeuttien terapeuttipätevyydestä, sukupuolesta, iästä ja työkokemuksesta. Terapeutit on jaettu iän ja kokemuksen perusteella kyseisiin ryhmiin käyttämällä perusteena mahdollisimman tasaisia ryhmäkokoja. Terapeuteista oli naisia 49 ja miehiä 21. Terapeuttien keski-ikä oli 49,5 vuotta (kh 6,4). Nuorin terapeutti oli 31-vuotias ja vanhin 67-vuotias. Terapeuteista oli psykologeja 50, joista 40 naista ja 10 miestä, psykiatreja 13, joista naisia neljä ja miehiä yhdeksän, sekä muita, kuten erikoissairaanhoitajia ja sosiaalityöntekijöitä, seitsemän, joista viisi naista ja kaksi miestä. Terapeuttien työkokemus oli keskimäärin 17,3 vuotta.

Tutkimuksessa käytettiin David Orlinskyn kehittämää terapeuttien urakehitystä kartoittavaa Development of Psychotherapists Common Core Questionnaire -kyselylomaketta (DPCCQ) (Orlinsky, Ambühl ym. 1999). Kuulun kyseistä kyselylomaketta käyttävään kansainväliseen tutkimusryhmään, mikä oikeuttaa lomakkeen käyttöön Suomessa. Terapeutit täyttivät lomakkeen etukäteen ja palauttivat sen haastattelutilanteeseen. Kyselylomakkeessa on yhteensä 370 osiota, jotka kattavat yhdeksän osa-aluetta. Tässä tutkimuksessa keskityttiin niistä seuraaviin: sukupuoli, ikä, terapeutin ammatillinen koulutus ja kokemus, kehitys terapeuttina, tämänhetkinen kehitys terapeuttina sekä henkilökohtainen elämä ja käsitys itsestä.

Tarkemmat tiedot mittarista on saatavissa lisensiaatintutkielmastani (2002).

Tulokset ja niiden pohdinta

Tutkimustulokset perustuvat terapeuttien itsearviointeihin. Tutkimustuloksiin on otettu tulokset, jotka ovat tilastollisesti merkitseviä.

Riippumatta terapeuttikoulutuksen pituudesta terapeutit erosivat hyvin vähän toisistaan ammatillisen kehittymisen suhteen, eikä kuvassa itsestä terapeuttina saatu lainkaan tilastollisesti merkitseviä eroja sukupuolen, iän, terapeuttipätevyyden tai työkokemuksen suhteen. Tämä tukee laajalti levinnyttä käsitystä, että tehokkaat ja hyvät terapeutit muistuttavat toisiaan ammatillisesti riippumatta koulutussuunnasta (Luborsky ym. 1986, Orlinsky & Howard 1980). Toisaalta on myös vaara, kuten Kiesler (1966) on todennut, että olemme taipuvaisia pitämään saman terapiasuunnan kaikkia terapeutteja yhtä hyvinä.

Psykoterapian työkokemusta oli luonnollisestikin eniten 53-vuotiailla tai sitä vanhemmilla terapeuteilla sekä vaativan erityistason psykoterapeuteilla. Tämä kertonee siitä, että terapiatyöhön on hakeuduttu pitkäjänteisesti eikä isoja työuramuutoksia ole ollut. On arvioitu, että vasta paljon kokemusta omaavilla terapeuteilla oletetaan olevan myös enemmän erilaisia ammatillisia taitoja. Täten vähemmän kokemusta omaavien terapeuttien arviot itsestään perustuisivatkin enemmän alhaiseen ammatilliseen itseluottamukseen (Orlinsky, Ronnestad ym. 1999). Beutler (1997) on taas arvioinut, että olennaista kokemuksessa eivät ole kertyneet vuodet valmistumisen jälkeen vaan työn sisältö ja se, millaisia potilaita hoitaa. Voisi olettaa, että kyky valita työn määrä ja työn sisältö antavat myös voimakkaamman urakehityksen tunteen.

Terapeuttien motivaatio kehittyä oli hyvin korkealla kaikissa työkokemusryhmissä eikä tilastollisesti merkitseviä eroja saatu verrattaessa sukupuolen, iän, psykoterapeuttipätevyyden ja työkokemuksen osuutta motivaatioon. Myös lähes 4000 terapeutin tutkimuksessa motivaatio kehittyä oli kaikilla suuri (Orlinsky, Ambühl ym. 1999). Csikszentmihalyin (1990) käsityksen mukaan stimulaatio ja työstä saatava sisäinen tyydytys on työn ja kasvun lähde. Tätä hän kuvaa käsitteellä "flow". Ajatusta tukevat Skovholtin ja Ronnestadin (1995) päätelmät muun muassa ammatillisen pohdiskelun, työnohjauksen, lukuisten seminaarien ja työtovereiden kanssa käytyjen keskustelujen myönteisestä merkityksestä kehitykselle ja työstä saatavalle tyydytykselle. Orlinsky, Ronnestad ym. (1999) pohtivat paljon sitä, miksi pitkään psykoterapiatyötä tehneet terapeutit arvioivat kokevansa yhäti paljon tämänhetkistä kasvua. Tutkimustulosten perusteella arveltiin, että jatkuvan kasvun kokeminen voisi johtua yleisestä oletuksesta, jonka mukaan terapeuttina pitää uudistua ja kehittyä. Toisaalta oletettiin, että se on seurausta terapeuttien jatkuvasta tarpeesta työnsä kehittämiseen.

Terapeuttien arvioidessa terapeuttisten taitojen kehitystä alkutaidoista nykytaitoihin selkeä suuntaus sekä omassa että kansainvälisessä (Orlinsky, Ambühl ym. 1999) tutkimuksessa oli se, että he kokivat terapiatekniikoiden hallinnan lisääntyvän työuran alkuajoista nykyaikaan. Suomalaiset, hyvin pitkälle koulutetut terapeutit kokivat myös teoreettisen ymmärryksen ja sekä omien että potilaiden tunnereaktioiden käsittelyn lisääntyvän selvästi. Sekä suomalaiset että muunmaalaiset terapeutit kokivat empaattisuuden lisääntyvän hyvin vähän vuosien myötä.

Terapiatekniikalla on todettu olevan vain heikko osuus potilaan paranemiseen (Lambert 1989). Henry, Schacht ja Strupp (1990) ovat arvioineet monien tutkimusten pohjalta, että terapeuttikoulutuksissa ei ole riittävästi keskitytty vuorovaikutuksellisten taitojen kehittämiseen. Suomalaisten terapeuttien kokema empaattisuuden vähäinen lisääntyminen saattaa osaltaan selittyä sillä, että heidät on valittu tarkoin terapeuttikoulutuksiin muun muassa syväluotaavilla haastatteluilla, joten terapeuttien lähtötaso on jo korkea. Terapeuttien oma hoito on useimmiten jo pääsyedellytys psykoterapeuttikoulutuksiin. Mahdollisesti terapeuttien omat hoidot tukevat myönteistä varhaista kehitystä tai korjaavat varhaisen kehityksen vuorovaikutuksellisuuden häiriöitä. On myös mahdollista, että itseä arvioidaan takautuvasti myönteisemmin. Toisaalta terapeutit voivat arvioida itsensä empaattisiksi ylipäätään, koska arvelevat tai tietävät empaattisuuden olevan yksi myönteisimmin hoitotuloksiin vaikuttavista tekijöistä (Orlinsky, Grawe & Parks 1994). Oletettavasti terapeuttien tiedossa on sekin, että rutinoidusti, väsyneesti ja frustroidusti työskentelevät terapeutit voivat olla myös vahingoksi hoidolle (Henry & Strupp 1994).

Naiset, selvimmin 47-52-vuotiaat, kokivat voivansa miehiä paremmin yksityiselämässään ja näkivät enemmän positiivia ominaisuuksia ihmissuhteissaan. Aikaisempien tutkimusten mukaan tämän voisi olettaa näkyvän hoitotuloksissa, kun myöhemmin verrataan terapeutti- ja potilasmuuttujia.

Miehistä ikäryhmä 47-52-vuotiaat koki tulevansa vähiten huolehdituksi. Miesten ikäryhmä 46-vuotiaat tai alle sen ilmaisi tyydyttävämpää läheisyyttä ja tunne-elämän yhteensopivuutta jonkun kanssa kuin 47-52-vuotiaat miehet. Ikäryhmän 47-52-vuotiaat naiset olivat saman ikäryhmän miehiä tyytyväisempiä. Vaativan erityistason naiset kokivat itsensä ihmissuhteissaan myönteisempinä ja vapaampina ilmaisemaan ajatuksiaan ja tunteitaan kuin vaativan erityistason miehet. Ovatko 47-52-vuotiaat miehet riskiryhmä? Suuntaus näyttää olevan se, että miehet, joilla on vaativan erityistason koulutus ja jotka ovat iältään 47-52-vuotiaita, vaikuttavat tyytymättömämmiltä omaan elämäänsä, erityisesti omiin läheisiin ihmissuhteisiinsa. Tähän ikäjaksoon kasautuu usein oman työuran arviointi, idealisaatioiden realisoituminen, lasten lähtö, muutokset omassa ruumiissa ja kahdenkeskisyyden kokeminen parisuhteessa lasten kasvaessa. Individuaatioprosessi alkaa tavallisesti tyhjyyden ja masennuksen kokemuksilla. Niin sanotun uuden identiteetin saavuttaminen edellyttää ihmiseltä valmiutta luopua kuolemattomuuden ja ikuisen nuoruuden harhasta sekä kykyä löytää tyydytystä ja iloa nuoruuden jälkeisestä elämäntavasta (Schalin 1985). On mahdollista, että työssä kehitytään kunnianhimoisesti oman elämän kustannuksella. Mahdollisesti työhön uppoutumisesta tulee kierre, jolloin ei ole toisaalta aikaa eikä toisaalta kykyä elämän monimuotoisempaan kokemiseen ihmissuhteissa. Työterveyslaitoksen tutkimuksessa (Leino, Larjas ym. 1997) "Työ ja terveys Suomessa" todettiin, että psykologista työtä tekevillä miehillä on eniten pitkäaikaissairastavuutta.

Elämän rasittavuuden kokeminen lisääntyi 53 ikävuoden jälkeen, erityisesti vaativan erityistason koulutuksen saaneilla miehillä ja naisilla. Psykoterapeuttisen työn on todettu olevan myös usein stressaavaa ja vaativan tällöin henkisiä kustannuksia hoitotyön tekijältä (Dryden 1997, Grosch & Olsen 1994). Oletan, että yleiset vanhenemiseen liittyvät muutokset omassa ruumiissa, esimerkiksi näön ja kuulon huononeminen, lihasten voimakkuuden väheneminen, reaktioaikojen piteneminen ja voimien väheneminen tekevät toisiin jatkuvasti eläytyvän työn raskaaksi. Mutta miksi vain vaativan erityistason psykoterapeuteilla? Ainoastaan vaativan erityistason psykoterapeutit saavat kouluttaa uusia psykoterapeutteja, jolloin vastuu psykoanalyysia ja psykoterapiaa tekevien psykoterapeuttien jatkuvuudesta kasaantuu heille. On mahdollista myös, ettei osata kieltäytyä pyydetyistä työtehtävistä - tai luovuttaa työtehtäviä nuoremmille. Erikson (1964) on pohtinut viisauden käsitettä. Hänen mukaansa viisaus käsittää kokemuksen yhtenäisyyden ylläpidosta ja säilyttämisestä huolimatta ruumiillisten ja mielenterveydellisten voimien heikkenemisestä sekä arvokkaaksi koetun tiedon siirron tuleville sukupolville. Kohut (1985) puolestaan on sisällyttänyt käsitteeseen viisaus kyvyn hyväksyä omien fyysisten, älyllisten ja emotionaalisten kykyjen rajallisuus.

Tehdyssä tutkimuksessa terapeutteja ei ollut otettu tutkimukseen satunnaistetulla otoksella, jolloin yleistettävyys on hankalaa. Myös vertailtavat ryhmät olivat hyvin erisuuruisia. Terapeuttien osallistuminen Psykoterapiaprojektin tutkimukseen oli vapaaehtoista, ja kaikki terapeutit olivat pitkälle koulutettuja ja kokeneita.

Tuloksia pohdittaessa on syytä muistaa eräitä rajoituksia. Kyselylomakevastauksista on vaikea päätellä, mitä terapeutti tiedostaa omista tunteistaan, sisäisistä kokemuksistaan ja mitä hän haluaa sanoa toiselle. On myös mahdollista, että pitkälle koulutettujen psykoterapeuttien itsetutkistelu on syvemmin kosketuksissa erilaisiin tunnetiloihin, myös negatiivisiin, jolloin niistä kerrotaan myös avoimemmin. Useissa aikaisemmissa psykoterapian prosessi- ja tuloksellisuustutkimuksissa on osoitettu myös, että hyvinkin erilaisia arvioita voidaan saada, kun terapeuttia arvioivatkin myös muut, esimerkiksi työnohjaajat ja työtoverit (Orlinsky, Grawe & Parks 1994; Strupp, Hadley & Gomes-Schwartz 1977). Jatkossa tavoitteena on tutkia validiteettia haastattelun kautta, verrata kyselylomakkeesta saatuja tuloksia haastatteluarvioihin ja tarkastella terapeuttien ominaisuuksien suhdetta potilasmuuttujiin.

Balintin (1957) mukaan on unohdettu, että psykoterapia on ennen kaikkea persoonallinen kyky eikä teoreettinen taito. Strupp (1978) on sanonut, että parhaissa terapeuteissa yhdistyvät empaattinen kyky ja tekniset taidot siten, että ne ovat joustavasti vuorovaikutuksessa potilaan yksilöllisen ja ainutlaatuisen persoonallisuuden kanssa. Psykoterapiatutkimuksen painopiste on yhä enemmän siirtynyt psykoterapeutin ja potilaan välisen vuorovaikutuksen tarkasteluun (mm. Beutler 1997, Beutler ym. 1994). Siihen ovat ohjanneet omalta osaltaan myös laajentuneet määritelmät vastatransferenssista ja objektisuhdeteoriat, jotka korostavat psykoterapeutin ja potilaan välistä vuorovaikutusta. Siinä molemmat osapuolet tuovat hoitosuhteeseen oman henkilökohtaisen taustansa (Vaughan & Roose 2000). Nykyään puhutaan psykoterapeutin ja potilaan välisestä kahden subjektin vuorovaikutuksesta, jossa terapeuttinen prosessi on tulosta kahden ihmisen molemminpuolisesta vaikutuksesta toisiinsa (Horwitz 1999).

Kirjallisuus

Albert, G. (1997). What are characteristics of effective psychotherapists? The experts speak. Journal of Practical Psychology and Behavioral Health, 3, 36-44.

Balint, M. (1957). The doctor, his patient and the illness. New York: International University Press.

Berry, G. W. & Sipps, G. J. (1991). Interactive effects of counselor-client similarity and client self-esteem on termination type and number of sessions. Journal of Counseling Psychology, 38, 120-125.

Beutler, L. E. (1991). Have all won and must all have prizes? Revisiting Luborsky et al.'s verdict. Joumal of Consulting and Clinical Psychology, 59(2), 226-232.

Beutler, L. E., Machado, P. P. & Neufeldt, S. A. (1994). Therapists variables. Teoksessa Bergin, A. E. & Garfield, S. L. (toim.), Handbook of psychotherapy and behavior change. 4. painos. (Ss. 229-269.) New York: John Wiley.

Beutler, L. E. (1997). The psychotherapist as a neglected variable in psychotherapy: An illustration by reference to the role of therapist experience and training. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(1), 44-52.

Buckley, R., Karasu, T. B. & Charles, E. (1981). Psychotherapists view their personal therapy. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 18, 299-305.

Conte, H. R., Ratto, R., Clutz, K. & Karasu, T. B. (1995). Determinants of outpatients' satisfaction with therapists. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 4(1), 43-51.

Crits-Christoph, R, Baranackie, K., Kurcias, J. S., Beck, A. T., Carroll, K., Perry, K., Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., Thompson, L., Gallagher, D. & Zitrin, C. (1991). Meta-analysis of therapist effects in outcome studies. Psychotherapy Research, 1, 81-91.

Crits-Christoph, P. & Mintz, J. (1991). Implications of therapist effects for the design and analysis of comparative stucies of psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 20-26.

Csikszentmihalyi, M. (1990). Flow: The psychology of optimal expenence. New York: Harper & Row.

Dryden, W. (1997). Therapists' dilemmas. London: Sage.

Erikson, E. H. (1964). Insight and responsibility. New York: W. W. Norton & Company.

Fleming, J. (1953). The role of supervision in psychiatric training. Bulletin of the Menninger Clinic, 17, 157-159.

Garfield, S. L. (1997). The therapist as a neglected variable in psychotherapy research. Clinical Psychology: Science and Practice, 4(1), 40-43.

Goldberg, D. (1992). The seasoned psychotherapist. New York: W. W. Norton.

Greenson, R. R. (1981). The technique and practice of psychoanalysis. 7. painos. (Ss. 380-396.) London: The Hogarth Press.

Grosch, W. N. & Olsen, D. C. (1994). When helping starts to hurt: A new look at burnout among psychotherapists. New York: W. W. Norton.

Guy, J. D. (1987). The personal life of the psychotherapist: The impact of clinical practice on the therapist's intimate relationships and emotional well-being. New York: Wiley-Interscience.

Hannula, J., Aalberg, V., Kaipainen, M., Nieminen, J., Pentinsaari, J.-P. & Silvennoinen, H. (1989). Psykoterapia lääkinnällisenä kuntoutuksena. Selvitys lääkinnällisenä kuntoutuksena tapahtuneesta psykoterapiasta HYKS:n psykiatrian klinikassa v. 1987. HYKS tutkimusjulkaisuja 3/1989.

Henry, W. P, Schacht, T. E. & Strupp, H. H. (1990). Patient and therapist introject, interpersonal process and differential psychotherapy outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 768-774.

Henry, W. P. & Strupp, H. H. (1994). The therapeutic alliance as interpersonal process. Teoksessa Horvath, A. O. & Greenberg, L. S. (toim.), The working alliance: Theory, research and practice (Ss. 51-88.) New York: John Wiley.

Horwitz, L. (1999). A noble profession. Bulletin of the Menninger Clinic, 63(1), 7-12.

Hunt, D. D., Carr, J. E., Dagodakis, C. S. & Walker, E. A. (1985). Cognitive match as a predictor of psychotherapy outcome. Psychotherapy, 22, 718-721.

Jennings, L. & Skovholt, T. M. (1999). The cognitive, emotional and relational characteristics of master therapists. Journal of Counceling Psychology, 46(1), 3-11.

Jones, E. E., Krupnick, J. L. & Kerig, R K. (1987). Some gender effects in brief psychotherapy. Psychotherapy, 24, 336-352.

Kazdin, A. E. (1997). The therapist as a neglected variable in psychotherapy research. Special Series (toim.), Clinical Psychology: Science and Practice, 4, 40-89.

Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a paradigm. Psychological Bulletin, 65, 110-136.

Kohut, H. (1985). Self psychology and the humanities. New York: W. W. Norton & Company.

Kottler, J. A. (1990). The compleat therapist. San Francisco: Jossey-Bass.

Lafferty, P, Beutler, L. E. & Crago, M. (1989). Differences between more and less effective psychotherapists: A study of select therapist variables. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57(1), 76-80.

Lambert, M. J. & Bergin, A. E. (1983). Therapist characteristics and their contribution to psychotherapy outcome. Teoksessa Walker, C. E. (toim), The handbook of clinical psychology, Vol 1, 205-341. Homewood, II: Dow Jones-Irwin.

Lambert, M. J. (1989). The individual therapist's contnbution te psychotherapy process and outcome. Clinical Psychology Review, 9, 469-485.

Lehtovuori, P. (2002). Psykoterapeuttien kokemuksia ammatillisesta kehityksestä ja henkilökohtaisesta elämästä. Turun yliopisto. Psykologian laitos. Lisensiaatintyö.

Leino-Larjas, P., Silventoinen, K. & Lahelma, E. (1997). Työhön liittyvät sairaudet. Teoksessa Kauppinen, T., Aaltonen, VI., Lehtinen, S, Lindström, K., Näyhä, S., Riihimäki, H., Toikkanen, J. & Tossavainen, A. (toim.), Työ ja terveys Suomessa v. 1997. Helsinki: Työterveyslaitos, 82-85.

Levinson, P., McMurray, L., Podell, P. & Weiner, H. (1978). Causes for the premature interruption of psychotherapy by private practice patients. American Journal of Psychiatry, 135, 826-830.

Loganbill, C., Hardy, E. & Delworth, U. (1982). Supervision: A conceptual model. Counseling Psychologist, 10, 3-42.

Luborsky, L., McLellan, A. T., Woody, G. E., O'Brien C. R & Auerbach, A. (1985). Therapist success and its determinants. Archieves of General Psychiatry, 42, 602-611.

Luborsky, L., Crits-Christoph, P, McLellan, A. T., Woody, G., Piper, W., Liberman, B., Imber, S. & Pilkonis, R. (1986). Do therapists vary much in their success? Findings from four outcome studies. American Journal of Orthopsychiatry, 56, 501-512.

Luborsky, L., Diguer, L. A., McLellan, A. T. & Woody, G. (1995). The psychotherapist as a neglected variable: new studies of each therapist's benefits to their patients. Esitetty The Society for Psychotherapy research kongressissa. Kesäkuu 1995. Vancouver.

Maslow, A. (1970). Motivation and personality. New York: Harper & Row.

Miller, L. (1993). Who are the best psychotherapists? Qualities of the effective practioner. Psychotherapy in Private Practice, 12, 1-18.

Mohr, D. (1995). Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 2(1), 1-27.

Najavits, L. M. & Strupp, H. H. (1994). Differences in the effectiveness of psychodynamic therapists: A process-outcome study. Psychotherapy, 31, 114-123.

Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1980). Gender and psychotherapeutic outcome. Teoksessa Brodsky, A. M. & Hare-Mustin, R. T. (toim.), Women and psychotherapy. (Ss. 3-34.) New York: Guilford.

Orlinsky, D. E., Grawe, K. & Parks, B. K. (1994). Process and outcorne in psychotherapy - noch einmal. Teoksessa Bergin, A. E. & Garfield, S. L. (toim.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4. painos). (Ss. 270-376.) New York: John Wiley.

Orlinsky, D. E., Ambühl, H., Ronnestad, M. H., Davis, J. D., Gerin, P, Davis, M., Willutzki, U., Botermans J.R, Dazord, A., Cierpka, M., Aapro, N., Buchheim, P., Bae, S., Davidson, C., Friis-Jorgensen, E., Joo, E., Kalmykova, E., Meyereberg, J., Northcut, T., Parks, B., Scherb, E., Schröder, T., Shefler, G., Stiwne, D., Stuart, S., Tarragona, M., Vasco, A. B. & Wiseman, H. (1999). Development of psychotherapists: concepts, questions and methods of a collaborative international study. Psychotherapy Research, 9(2), 127-153.

Orlinsky, D. E., Ronnestad, M. H., Ambühl, H., Willutzki, U., Botermans, J.-F., Cierpka, K, Davis, L & Davis, M. (1999) Psychotherapists' assessments of their development at different career levels. Psychotherapy, 36(3), 203-215.

Patterson, C. H. (1984). Empathy, warmth and genuineness in psychotherapy: A review of reviews. Psyehotherapy, 21(4), 431-438.

Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95-103.

Rogers, C. R. (1961). On becoming a person. Boston: Houghton Mifflin.

Sandell, R., Blomberg, L, Lazar, A., Carlsson, L, Broberg, L & Schubert, L. (2000). Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and longterm psychotherapy. International Journal of Psychoanalysis, 81, 921-942.

Schalin, L.-J. (1985). On the normal and pathological middle-age crisis - Erich Maria Remarque, a lost survivor. The Scandinavian Psychoanalytic Review, 8, 115-139.

Sexton, T. L. & Whiston, S. C. (1991). A review of the empirical basis for counseling: Implications for practice and training. Councelor Education and Supervision, 30, 330-354.

Skovholt, T. M. & Ronnestad, M. H. (1995). Evolving professional self: Stages and themes in therapist and counselor development. Chichester: John Wiley & Sons. Skovholt, T. M., Ronnestad, M. H. & Jennings, L. (1997). In search of expertise in counseling, psychotherapy and professional psychology. Educational Psychology Review, 9, 361-369.

Stein, D. M. & Lambert, M. J. (1984). On the relationship between therapist experience and psychotherapy outcome. Clinical Psychology Review, 4, 127-142.

Stein, D. M. & Lambert, M. J. (1995). Graduate training psychotherapy: Are therapy outcomes enhanced? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 182196.

Stoltenberg, C. & Delworth, U. (1987). Supervising counselors and therapists: A developmental approach. San Francisco: Jossey-Bass.

Strupp, H. H., Hadley, S. W. & Gomes-Schwartz, B. (1977). Psychotherapy for better or worse: The problem of negative effects. New York: Jason Aronson.

Strupp, H. H. (1978). The therapist's orientation: An overrated variable. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 15, 314-317.

Strupp, H. H. (1989). Psychotherapy: Can the practitioner learn frorn the researcher? Arnerican Psychologist, 44, 717-724.

Tremblay, J. M., Herron, W. G. & Schultz, C. C. (1986), Relationship between therapeutic orientation and personality in psychotherapists. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 106-110.

Vaughan, S. C. & Roose, S. P. (2000). Patient-therapist match: Revelation or resistance? Journal of the Arnerican Psychoanalytical Association, 48(3), 885-900.

Watkins, C. E. & Watts, R. E. (1995). Psychotherapy survey research studies. Sorne consistent findings and integrative conclusions. Psychotherapy in Private Practice 13(4), 49-68.

Wiggins, J. D. & Giles, T. A. (1984). The relationship between counselors' and students' self-esteem as related to counseling outcomes. The School Counselor, 32, 18-22.