Psykoterapia (2013), 32(1), 19–26
Matti Keinänen
Todellisuudentajua tavoitteleva ja välttelevä mentalisaatio mentalisaatioon perustuvan terapian näkökulmasta
Luin mielenkiinnolla psykoanalyytikko Gustav Schulmanin kirjoituksen ”Todellisuudentajua tavoitteleva tai välttelevä mentalisaatio – Bionin +K / -K ja sisällyttäminen” Psykoterapia-lehden 4/2012-numerossa. Sen keskeisenä teemana oli tarkastella todellisuudentajua tavoittelevaa ja välttelevää mentalisaatiota Bionin teorian valossa. Schulmanin tavoitteena näyttää olleen vertailemalla mentalisaatioteoriaa postkleinilaiseen näkökulmaan osoittaa, miten mentalisaatioteoria ei huomioi todellisuutta välttelevää mentalisaatiota, ja sitä kautta osoittaa, miten mentalisaatioteoria on hänen kuvaamanaan ohut, pinnallinen ja naiivi ja miten psykoanalyysilla on merkittävä etumatka mentalisaatioteoriaan nähden (Schulman 2012, 328).
Seuraavassa esittämäni näkökohdat ovat synteesini siitä, miten hahmotan mentalisaatioteorian ja sen kliinisen toteutuksen mentalisaatioon perustuvassa terapiassa1. Näkemykseni mentalisaatioon perustuvasta terapiasta (MBT) eroavat perusteellisesti ja perustellusti Schulmanin esittämästä. Jaottelen seuraavassa kommenttini käytetyn mentalisaatiokirjallisuuden, mentalisaatioterapian perustan, teorian ja menetelmien, terapian toteutuksen sekä hoitojen tuloksellisuuden ja vaikutusmekanismien arvion perusteella.
Mentalisaatioon perustuvaa hoitoa koskeva kirjallisuus ja mentalisaatioterapian perusta
En halua asettaa postkleinilaista psykoanalyyttista näkökulmaa ja mentalisaatioterapiaa kilpailumielessä vastakkain enkä osoittaa toisen metodin paremmuutta toiseen nähden, koska ne ovat sekä tieteelliseltä perustaltaan että hoitomenetelmiltään erilaiset hoitomuodot. Keskityn kuvaamaan mentalisaatioterapian perusteita, sen pohjalta toteutettavaa terapiaa sekä erittelemään erityisesti niitä näkökohtia, joita en Schulmanin kanssa jaa, perustellen eriävät näkemykseni.
Schulmanin keskeinen kirjallisuuslähde mentalisaatioterapiasta on Allenin, Fonagyn ja Batemanin teos Mentalizing in Clinical Practice (2008), jota hän siteeraa useassa yhteydessä, pyrkien perustelemaan näkemyksensä mentalisaatioteoriasta ja terapiasta sen perusteella. Toinen keskeinen siteerattu referenssi on Peter Fonagyn v. 2011 Lontoossa Ronald Britton Today -konferenssissa pitämä esitys, joka ei siis ole tieteellinen julkaisu. Hän siteeraa myös yleisluontoisesti Fonagyn ym. teosta Affect regulation, mentalization and the development of the self (2002; mainiten kertaalleen sivunumeron). Lisäksi kirjallisuusluettelosta löytyy Batemanin & Fonagyn editoima uusi teos, Mentalizing in mental health practice (2012), mutta siihen ei tekstissä ole ainuttakaan viittausta. Schulmanin siteeraamasta kirjallisuudesta puuttuvat kokonaan myös mentalisaatioterapian kaikkein keskeisimmät perusteokset Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment ja (2006). Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A practical guide , joissa on yksityiskohtaisesti kuvattu mentalisaatioterapian perusteet ja käytännön toteutus. Ilman näiden perusteosten lukemista on mahdotonta muodostaa kunnollista tieteellistä käsityskantaa mentalisaatioterapiasta. Kysyttäessä Schulman kertoo, ettei hän ole näitä kirjoja lukenut (suullinen tiedonanto). Hän käyttää siten argumentoinnissaan pääasiassa yhtä, Allenin ym. teosta (2008) sivuuttaen edellä mainitut pääteokset. Siteeraten Allenin ym. teosta (2008) hän mainitsee sen, että yhtenä mentalisaatiota estävänä tekijänä on turvaton kiintymyssuhde. Sen sijaan hän ei lainkaan kuvaa, miten välttämätön turvallinen kiintymyssuhde on mentalisaatiokyvyn kehittymisessä (Fonagy & Target 1997). Turvaton kiintymyssuhde puolestaan ei pelkästään estä mentalisaatiokyvyn kehittymistä, vaan vaikuttaa hoitosuhteen rakentumiseen ratkaisevalla tavalla (Fonagy & Bateman 2006a; Fonagy & Bateman 2006b; Fonagy & Bateman 2008). Hoitosuhteen liian varhainen tiivistäminen voi asiaa tarkemmin käsittelemättä johtaa turvattoman kiintymyssuhteen aktivoitumiseen estäen hoitosuhteen kehittymisen ja sen seurauksena estää mentalisaatiokyvyn kehittymisen (Fonagy & Bateman 2006a; Fonagy ym. 2012, 3–42). Näillä näkökohdilla on tärkeä merkitys MBT:n hoitoperiaatteiden ymmärtämisessä, hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa, mitä Schulman ei huomioi. Palaan näihin kysymyksiin yksityiskohtaisesti seuraavissa kohdissa.
Mentalisaatioteoria, mentalisaatioterapiamuoto sekä hoitomenetelmät
Mentalisaatiolla tarkoitetaan kykyä pitää mieli mielessä, kykyä olla selvillä omista ja toisen tunteista ja ajatuksista (Allen ym. 2008, 2–7). Mentalisaation kehitys ymmärretään varhaiseen vuorovaikutukseen kuuluen kiintymyssuhdeteoriasta käsin. Kiintymyssuhdeteoria on puolestaan kiinteästi ankkuroitunut neurobiologiaan ja neurofysiologiaan, josta on aivan viime vuosina saatu paljon uutta, perustavanlaatuista arvokasta tietoa (Fonagy ym. 2012, 3–42). Mentalisaatioon perustuva terapia pohjaa siten ymmärrykseen mielen neurobiologisesta, neurofysiologisesta ja kehityspsykologisesta perustasta. Mentalisaation ajatellaan olevan keskeinen vaikuttava tekijä myös muissa psykoterapiamuodoissa (Allen ym. 2008, 12–22). Mentalisaatiomalli on transaktionaalinen, millä tarkoitetaan sitä, että vuorovaikutuksen molemmat osapuolet vaikuttavat omalla panoksellaan vuorovaikutussuhteeseen (Fonagy ym. 2012, 6–8).
Fonagy ja Bateman (2008) kehittivät mentalisaatioon perustuvan terapian alun perin rajatilapotilaiden psykopatologian ymmärtämiseen ja hoitoon, mutta sitä sovelletaan nykyään monien muidenkin psyykkisten häiriöiden, kuten antisosiaalisen persoonallisuuden (Bateman & Fonagy 2012, 289–308), syömishäiriöiden (Skårderud & Fonagy 2012, 347–383), depression (Luyten ym. 2012, 385–417), traumojen (Allen ym. 2012, 419–444) ja päihderiippuvuuksien (Philips ym. 2012, 445–461) hoitoon. Mentalisaatioon perustuvasta terapiasta on kehitetty myös hoitomalli nuoruusiän vakavien psyykkisten häiriöiden hoitoon (Bleiberg ym. 2012, 463–509).
Mentalisaatioteorian mukaan rajatiladynamiikassa keskeistä on vaillinainen mentalisaatiokyky, jonka seuraamuksena ovat epävakaat ihmissuhteet, affektilabiliteetti sekä impulsiivinen käyttäytyminen (Fonagy & Bateman 2006b; Fonagy & Bateman 2008). Mentalisaatiokyvyn puutteellisuudesta seuraa sekundaarisesti myös rajatiladynamiikalle tyypilliset defenssit, kuten split ja projektiivinen identifikaatio. Tämän vuoksi MBT:ssä keskeistä ei ole em. defenssien hoidollinen käsittely (kuten Schulmanin edustamassa postkleinilaisessa psykoanalyysissa), vaan primääristä on puutteellisen mentalisaatiokyvyn kehityksen käynnistäminen ja edistäminen (Fonagy & Bateman 2006b; Fonagy & Bateman 2008). Tätä näkökulmien perustavaa eroa Schulman ei lainkaan käsittele, vaan esittää näkemyksensä omasta viitekehyksestään käsin, uskoen, että se antaa riittävät edellytykset mentalisaatioon perustuvan terapian arvioon. Tästä seuraa myös se, että hänen keskeiset argumenttinsa mentalisaatioterapian suhteen eivät ole päteviä; MBT:llä on erilainen tieteellinen perusta ja ajattelutapa kuin hänen edustamallaan postkleinilaisella psykoanalyyttisella ajattelulla.
Mentalisaatioterapiassa lähdetään alkuvaiheessa siitä, että täytyy kehittyä ensin riittävä mentalisaatiokyky, jonka mahdollistamana vasta mentalisaatiota vastustavat voimat tulevat mahdolliseksi käsitellä. Mentalisaatiota vastustavia voimia ei voi käsitellä ilman toimivaa mentalisaatiokykyä: mentalisaatiokyvyn kehittymisen edellytys on puolestaan riittävän turvallisen kiintymyssuhteen syntyminen hoitosuhteessa, jotta puuttuva mentalisaatiokyvyn kehitys voidaan hoitosuhteen myötävaikutuksella käynnistää (Fonagy & Bateman 2006b; Fonagy & Bateman 2008; Fonagy ym. 2012, 3–42). Kyse ei siis ole siitä, etteikö mentalisaatioterapiassa käsiteltäisi mentalisaatiota vastustavia voimia, vaan niiden käsittely ajoittuu terapian myöhempään vaiheeseen (Allen ym. 2012, 419–444). Tällöin on kehittynyt riittävän turvallinen kiintymyssuhde ja sen pohjalta spesifisin mentalisaatiokykyä edistävin tekniikoin on ensin autettu potilasta rakentamaan mentalisaatiokykyä, jonka avulla sidotaan ja työstetään mentalisaatiota vastustavia voimia (Allen ym. 2012, 436–444).
MBT on näin ollen sekä teoriaperustaltaan että hoitomuotona erilainen kuin postkleinilainen psykoanalyysi. Sen etuna etenkin vaikeahoitoisten rajatilapotilaiden hoidossa on se, että siihen kuuluu yksilöhoitokomponentin ohella myös ryhmähoitokomponentti. Multimodaalisena hoitona MBT edistää potilaan kykyä työskennellä ryhmässä ja sitä kautta hänen sosiaalisia taitojaan eri tavalla verrattuna pelkkään yksilöterapiaan (Bateman & Fonagy 2004, 57–109; Bateman & Fonagy 2006, 11–28) tai verrattuna postkleinilaiseen psykoanalyysiin ja sen sovellutuksiin (Vermote ym. 2012, 247–269, ks. tarkemmin jäljempänä tässä artikkelissa).
Mentalisaatioterapian toteutus
Kuten edellä kuvasin, MBT:n hoitoprosessi perustuu siihen, että ensin rakentuu riittävän turvallinen kiintymyssuhde, jonka luomassa tilassa mentalisaatiokykyä edistetään spesifisin, oikein ajoitetuin MBT-interventiotekniikoin (Bateman & Fonagy 2004, 221–267; Bateman & Fonagy 2006, 103–144; Fonagy & Bateman 2006b). Koko psykoterapeuttinen perusasennoituminen on MBT:ssa erilainen verrattuna Schulmanin kuvaamaan postkleinilaiseen psykoanalyysiin. Schulman kuvaa huikealla tavalla kirjoituksensa alussa työnohjausesimerkin avulla, miten pitkälle hänen edustamassaan postkleinilaisessa psykoanalyysissa voidaan tulkita yhden unen perusteella ihmismieltä sen kaikkine sisäisine ristiriitoineen. Jää uskon varaan, mihin tietoon tuo kaikki tulkinta perustuu. Vaikka taitava kliinikko voi osua oikeaankin, herää myös kysymys, onko olemassa vaara ylitulkintaan, joka MBT:n näkökannan mukaan voi johtaa potilaalle kehittyvään pseudo- (eli näennäis)mentalisaatioon.
MBT:n terapeuttinen perusasennoituminen on ei-tietävä (Bateman & Fonagy 2004, 203–220; Bateman & Fonagy 2006, 93–101); tämä tarkoittaa sitä, että toisen mieli on läpinäkymätön eikä siitä voida saada viime kädessä tietoa kuin sen kautta, mitä yhdessä ja yhteistyössä potilaan kanssa voidaan löytää ja todentaa. Psykoterapeutin ei-tietävällä perusasennoitumisella tässä yhteydessä tarkoitetaan sitä, että psykoterapeutti käyttää koko persoonallisuuttaan (ruumiilliset tuntemukset, kokemukset, psyykkinen havainnoiminen) ottaakseen kokonaisvaltaisesti vastaan potilaasta välittyvän ja potilaan välittämän informaation. Näin psykoterapeutille muodostuu omien vastatunteiden kautta (eritellen itsestä tulevan informaation siitä, mitä havainnoidaan toisesta) vaikutelma siitä, mitä potilas kyseisessä yhteydessä omalla olemuksellaan ja ilmaisullaan viestii. Tätä vaikutelmaa käytetään sitten lähtökohtana psykoterapeuttisille interventioille, joissa keskeistä on huomioida potilaan sen hetkinen mentalisaatiokyky ja sitä kautta mielensisäinen vastaanottokyky. MBT:ssa alkuvaiheessa mentalisaatiota edistävin tekniikoin rakennetaan mentalisaatiokykyä (jolla myös mentalisaatiota vastustavia voimia sidotaan) ja sen muotouduttua riittävästi on mahdollisuus siirtyä transferenssityöskentelyssä käsittelemään mentalisaatiokykyä vastustavia voimia tavoitteena niiden haltuunsaanti, työstäminen ja ymmärtäminen saumattomassa yhteistyössä potilaan kanssa. MBT:n primaarinen perustavoite ei näin ollen ole Schulmanin kirjoituksensa alussa kuvaama, oman postkleinilaisen näkemyksensä mukainen sisäisten oivallusten synty, vaan mentalisaatiokyvyn edistäminen ja käyttöönoton liikkeellesaaminen terapeuttisessa vuorovaikutusprosessissa, tässä ja nyt yhteistyössä potilaan kanssa (Bateman & Fonagy 2006, 103–118). MBT:ssa ei lähtökohtaisesti yritetä tehdä tiedostamatonta tietoiseksi, vaan edistää potilaan vaillinaisesti kehittynyttä mentalisaatiokykyä, jonka keskeinen elementti ja indikaattori on hoidossa kehittyvä tunteiden tunnistamis- ja arviointikyky eli symbolisaatio-reflektiokyky, mikä puolestaan on välttämätön mielen rakenne tietoiselle mielen toiminnalle. Rajatilapotilaiden hoidossa kehittyvää tunteiden tunnistamis- ja arviointikykyä eli symbolisaatio-reflektiokykyä olen omissa psykoterapian vaikutusmekanismeja koskevissa töissäni systemaattisesti tutkinut (Keinänen 1997; 1999; 2000; 2001; 2006; Keinänen & Engblom 2007).
MBT:n spesifit työtavat on kuvattu yksityiskohtaisesti Batemanin ja Fonagyn kirjoissa Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalization-based treatment (2004, 203 – 267) ja Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A practical guide (2006, 93–144). Yhtenä mielen destruktiivisia ja todellisuudentajua vastustavia voimia käsittelevänä esimerkkinä mainitsen sen, miten itsetuhoisuutta MBT:ssa ymmärretään, tutkitaan ja hoitoprosessissa käsitellään (Bateman & Fonagy 2004, 287–300 ja 306–309; Bateman & Fonagy 2006, 113–118). Kyseisissä kirjojen kohdissa on yksityiskohtaiset kuvaukset itsetuhoisuuden tutkimisesta ja hoidollisesta kohtaamisesta terapiaprosessissa (itsen vahingoittaminen, itsemurhayritykset). Tässä yhteydessä on hyvä vielä korostaa, että tiimityön ja tarkan hoitosopimuksen avulla MBT:ssa pyritään hallitsemaan itsetuhoiset kriisitilanteet. Mentalisaatiokykyä edistävin interventioin stimuloidaan mentalisaatiokyvyn kehitystä, koska keskeisenä tekijänä itsetuhoisiin kriiseihin nähdään puutteellinen mentalisaatiokyky.
Toisena hyvin havainnollisena esimerkkinä aggressiivisten tunteiden käsittelystä on traumojen hoito mentalisaatioon perustuvalla terapialla (Allen ym. 2012, 419–444). Allen työtovereineen kuvaa yksityiskohtaisesti traumaattisen kokemuksen mentalisaatiota perustellen aluksi, miten liian aikainen aggression käsittely johtaisi kiintymyssuhteen hyperaktivaatioon ja mentalisaatiokyvyn estymiseen (Allen ym. 2012, 430–433). Sitten kuvataan, miten turvallisen kiintymyssuhteen ensin kehityttyä hoitosuhteessa voidaan edetä trauman mentalisaatioon, jossa myös aggressioiden kohtaaminen psykoterapeuttisessa vuorovaikutuksessa tulee perusteellisesti havainnollistetuksi yksityiskohtaisen kliinisen esimerkin avulla (Allen ym. 2012, 434–444).
MBT multimodaalisena avohoitomuotona (kerran viikossa yksilöterapia, kerran viikossa ryhmäterapia, hoidon kesto 18 kuukautta) on kehitetty matalan tason rajatilapotilaiden hoitoon julkisessa terveydenhuollossa (Bateman & Fonagy 2006, 37–59; Bateman & Fonagy 2009) eikä se siinäkään mielessä ole verrattavissa Schulmanin edustamaan neljä kertaa viikossa tapahtuvaan psykoanalyysiin, joka on pääosin yksityissektorilla toteutettava sofistikoitu hoitomuoto ja edellyttää potilaalta hyvää kykyä sitoutua pitkäjänteiseen kahdenkeskiseen hoitoprosessiin. Toki korkean tason rajatilapotilaita hoidetaan yksilöterapialla yksityissektorilla, mutta silloin potilailla on kykyä tulla toimeen yksin ja selviytyä arkielämässään, mikä kyky matalan tason rajatilapotilailta yleensä puuttuu. Näiden vaikeahoitoisempien, matalan tason rajatilapotilaiden hoitoon MBT on siten alun perin tutkimuksellisesti kehitetty, ensin päiväsairaalahoitoon (Bateman & Fonagy 1999; Bateman & Fonagy 2001; Bateman & Fonagy 2008) ja jatkossa myös polikliiniseen hoitoon (Bateman & Fonagy 2009).
Mentalisaatioterapian tuloksellisuus ja näyttöön perustuvat vaikutusmekanismit
Esitän seuraavassa muutamia näkökohtia mentalisaatioterapian tuloksellisuudesta ja vaikutusmekanismeista. Nykyään laaditaan eri hoitoihin kansalliset Käypä hoito -suositukset. Käypä hoito -suositukset perustuvat näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteiden mukaan siihen, että tutkitaan, millainen näyttö hoidon vaikuttavuudesta on olemassa. Näyttö puolestaan arvioidaan sen mukaan, missä määrin kyseisestä hoidosta on olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ja korkeatasoisia seurantatutkimuksia. Suomessa on laadittu Suomen Psykiatriyhdistyksen ja Duodecim-seuran asettaman työryhmän toimesta Käypä hoito -suositus epävakaan persoonallisuuden eli rajatilapersoonallisuuden hoitoon (Korkeila ym. 2008). Allekirjoittanut on kyseisen Käypä hoito -työryhmän jäsen. Suosituksessa (Korkeila ym. 2008) on näyttöön perustuen todennettu kaksi psykodynaamisen psykoterapian muotoa, mistä on näyttöön perustuvaa tietoa. Toinen on transferenssifokusoitu terapia TFP (Clarkin ym. 2007) ja toinen on mentalisaatioon perustuva terapia (MBT). MBT:n on osoitettu olevan vaikuttava useiden satunnaistettujen kontrolloitujen kliinisten hoitotutkimusten perusteella (Bateman & Fonagy 1999; 2001; 2008; 2009). Hoidon jälkeen tapahtuneessa kahdeksan vuoden seurannassa voitiin todeta, että saavutetut hoitotulokset säilyivät hoidon päätyttyä ja vielä paranivat hoidon päättymisen jälkeen (Bateman & Fonagy 2008), mikä on ilmaus siitä, että MBT aikaansaa pysyviä muutoksia persoonallisuuden rakenteessa. Allekirjoittanut on yhdessä Ari Takalon kanssa laatinut psykodynaamisen psykoterapian näyttöön perustuvista hoidosta katsausartikkelin (Keinänen & Takalo 2013), jossa MBT:n hoidollinen vaikuttavuus rajatilapersoonallisuuden terapiassa kuvataan kattavasti. Bateman ja Fonagy ovat tehneet myös MBT:n kustannus-hyötyanalyysin (Bateman & Fonagy 2003) rajatilapotilaiden hoidossa, osoittaen MBT:n taloudellisen tehokkuuden verrattuna tavanmukaiseen hoitoon.
Vermote työtovereineen (2012, 247–269) ovat hoitaneet bionilaiseen lähestymistapaan pohjaavalla psykoanalyyttisella psykoterapiamallilla Leuvenin yliopiston Psykiatrian klinikassa rajatilapotilaita kolmen vuosikymmenen ajan. Eritellessään hoidon tuloksia he havaitsivat, että tällä metodilla he eivät saaneet tuloksia matalaa rajatilatasoa edustavien potilaiden hoidossa (joilla oli anakliittinen persoonallisuuden rakenne). He ovat sen jälkeen hoitoyhteisössä organisoineet spesifin MBT-ohjelman, saavuttaen juuri tässä potilasryhmässä suotuisia tuloksia (Vermote ym. 2012, 252–269).
Fonagy ym. (1996) ovat osoittaneet kontrolloidussa satunnaistetussa tutkimuksessaan turvattoman kiintymyssuhteen merkityksen ja siihen liittyen reflektiokyvyn puutteellisen kehityksen olevan keskeinen ongelma rajatilapotilailla. Levy ym. (2006) ovat puolestaan osoittaneet, että rajatilapotilaan transferenssifokusoidussa terapiassa kehittyy kyky turvalliseen kiintymyssuhteeseen ja sen kehittyessä syntyy kyky reflektoida tunteita ja ajatuksia, eli kehittyy mentalisaatiokyky.
Osana edellä kuvattua Käypä hoito -työryhmän toimintaa olen itse yhdessä Columbian yliopiston (USA) tutkijaryhmän kanssa tutkinut epävakaan persoonallisuushäiriön eli rajatilapersoonallisuuden näyttöön perustuvia psykososiaalisia riskitekijöitä. Tästä tutkimuksesta olemme julkaisseet systemaattisen katsauksen (Keinänen ym. 2012), jossa osoitetaan turvattoman kiintymyssuhteen ja symbolisaatio-reflektiokyvyn puutteen (ollen indikaattori mentalisaatiokyvyn puutteelle) keskeinen merkitys rajatilapersoonallisuushäiriössä. Tämän datan pohjalta olen julkaissut mallin (Keinänen 2013), jonka avulla kuvaan rajatilapersoonallisuushäiriön kehityskulkua. Siinä keskeisinä tekijöinä ovat lapsuuden traumaattisten tekijöiden aikaansaamina turvaton kiintymyssuhde ja puutteellinen symbolisaatio-reflektiokyky. Turvallisen kiintymyssuhteen ja symbolisaatio-reflektiokyvyn kehitystä voidaan mentalisaatioon perustuvalla terapialla edistää (Keinänen 2013).
Schulmanin edustamasta postkleinilaisesta psykoanalyysista ei ole olemassa konrolloitua näyttöä sen vaikuttavuudesta (Schulman, suullinen tiedonanto). Postkleinilaisesta psykoanalyysista on kyllä olemassa julkaistuja yksittäisiä tapaustutkimuksia, mutta niiden vaikuttavuudesta ei voida vetää johtopäätöksiä, koska niiden tuloksissa ei voida kontrollien puuttuessa poissulkea spontaania paranemista; ei myöskään tiedetä tapausten julkaisemiseen liittyvää valikoitumisen vaikutusta. Tiedot Schulmanin edustaman postkleinilaisen psykoanalyysin hoidon vaikuttavuudesta perustuvatkin siten heidän lähestymistapansa edustamien kirjoittajien subjektiivisiin näkemyksiin, ei näyttöön perustuviin kontrolloituihin tai laadukkaisiin seurantatutkimuksiin.
Lopuksi
Olen pyrkinyt tuomaan esille joitakin perusjuonteita mentalisaatioteoriasta ja mentalisaatioon perustuvasta terapiasta, jotta Psykoterapia-lehden lukijat voisivat saada asianmukaista kuvaa mentalisaatioon perustuvasta terapiasta. Esitykseni ei tietenkään ole millään tavalla kattava kuvaus mentalisaatioon perustuvasta terapiasta, vaan nimenomaan vastine Schulmanin kirjoitukseen. Olen pyrkinyt oikaisemaan Schulmanin kirjoituksessa esitettyjä paikkansa pitämättömiä väitteitä mentalisaatioon perustuvasta terapiasta ja hyvin lyhyesti kuvaamaan, mistä mentalisaatioon perustuvassa terapiassa on kysymys, huomioiden myös MBT:n näyttöön perustuvan vaikuttavuuden ja hoidon vaikutusmekanismit.
Kiitän Psykoterapia-lehteä mahdollisuudesta tämän vastineen julkaisemiseen ja vastaan mielelläni kaikkiin kommentteihin, joita esittämäni näkökohdat mentalisaatioon perustuvasta terapiasta herättävät. Samalla toivon, että nyt syntynyt vuoropuhelu herättää vilkasta keskustelua mentalisaatioon perustuvasta terapiasta ja että sen kautta viriää laaja kiinnostus mentalisaatioon perustuvan psykoterapian soveltamisesta suomalaisessa terveydenhuollossa.
Olen iloinen, että Gustav Schulmanin kirjoitus antoi mahdollisuuden kuvata, mistä mentalisaatioon perustuvassa terapiassa on kysymys. Haluaisin vielä lopuksi esittää kaikille kiinnostuneille suosituksen osallistua Anna Freud Center’in MBT-kurssille, jonka kautta saa elämyksellisen kosketuksen siihen, mitä MBT on, toisin kuin pelkkää kirjallisuutta lukemalla. Kokemuksellinen oppiminen on psykoterapian ymmärtämisen kannalta elintärkeää. Tätä kautta voi syntyä todellinen elämyksellinen mahdollisuus verrata postkleinilaista metodia mentalisaatioon perustuvaan terapiaan. Kuten kaikilla psykoterapiametodeilla, myös postkleinilaisella ja mentalisaatioterapeuttisella työskentelytavalla on omat ominaiset sovellutusalueensa, jotka meidän on hyvä tuntea. Lisäksi, käytäntöjen ja teorioiden kehittämiseksi, tarvitaan sekä vaikuttavuus- että prosessi- ja soveltuvuustutkimusta ja käsitteellistä analyysia eri psykoterapiamuodoista. Näin psykoterapeuttisista työskentelytavoistamme kehittyy entistä monipuolisempi, rikas valikoima, joita voimme sitten kunkin potilaan tarpeen mukaan soveltaa niin, että heidän hoitonsa voisi toteutua parhaalla mahdollisella tavalla.
Kuluvana vuonna ilmestyy Therapeia-säätiön julkaisemana suomennos Batemanin ja Fonagyn kirjasta Mentalization-based treatment for borderline personality disorder. A practical guide. Oxford: Oxford University Press, 2006.
Viite
1. Allekirjoittanut on käynyt mentalisaatioon perustuvan terapian (MBT) perus- ja jatkokurssin sekä kouluttajakoulutuksen Anna Freud Centerissä Lontoossa. Kliinisessä työssäni psykiatrina ja psykoterapeuttina sovellan potilaan tarpeen mukaan MBT-työskentelytapaa ja tekniikoita.
Kirjallisuus
Allen, J., Fonagy, P., Bateman, A. (2008). Mentalizing in clinical practice. American Psychiatric Publicizing, Inc.
Allen, J., Lemma, A., Fonagy, P. (2012). Trauma. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 16, 419 – 444. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563–1569.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36–42.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. American Journal of Psychiatry, 160, 169–171.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A. & Fonagy P. (2006). Mentalization-based treatment: A practical guide. Oxford: Oxford University Press.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 631–638.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2009). Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 166, 1355–1364.
Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.) (2012). Mentalizing in mental health practice. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2012). Antisocial personality disorder. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 12, 289 – 308. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Bleiberg, E., Rossouw, T., Fonagy, P. (2012). Adolescent breakdown and emerging borderline personality disorder. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 18, 463 – 509. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Clarkin, J., Levy, K., Lenzenweger, M., Kernberg, O. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder. A multiwave study. American Journal of Psychiatry , 164, 922 – 928.
Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., Target, M., Gerber, A. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 64, 22 – 31.
Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self organization. Development and Psychopathology, 9, 679 – 700.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P. & Bateman, A. (2006a). Progress in the treatment of borderline personality disorder. British Journal of Psychiatry, 188, 1–3.
Fonagy, P. & Bateman, A. (2006b). Mechanisms of change in mentalization-based treatment of BPD. Journal of Clinical Psychology, 62, 411 – 430.
F onagy, P. & Bateman, A. (2008). The development of borderline personality disorder. A mentalizing model. Journal of Personal ity Disorders , 22, 4 – 21.
Fonagy, P., Bateman, A., Luyten, P. (2012). Introduction and overview. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 1, 3 – 42. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Keinänen, M. (1997). The meaning of the symbolic function in psychoanalytic psychotherapy. Clinical theory and psychotherapeutic applications. British Journal of Medical Psychology, 70, 325 – 338.
Keinänen, M. (1999). The evolution of the internal dialogue during the psychoanalytic psychotherapy process. American Journal of Psychotherapy, 53, 529 – 543.
Keinänen, M. (2000). Internalization and symbolization in the process of psychoanalytic psychotherapy: a case study. Nordic Journal of Psychiatry, 54, 347 – 354.
Keinänen, M. (2001). On symbolic function and its role in psychoanalytic psychotherapy. Psychoanalytic Psychotherapy, 15, 243 – 264.
Keinänen, M. (2006). Psychosemiosis as a key to body-mind continuum: The reinforcement of symbolization-reflectiveness in psychotherapy, s. 196. New York, USA: Nova Science Publishers.
Keinänen, M. & Engblom, P. (2007). Nuoren aikuisen psykodynaaminen psykoterapia, s. 179. Helsinki: YTHS ja Duodecim.
Keinänen, M., Johnson, J., Richards, E., Courtney, E. (2012). A systematic review of the evidence-based psychosocial risk factors for understanding of borderline personality disorder. Psychoanalytic Psychotherapy, 26(1), 65 – 91. http://dx.doi.org/10.1080/02668734.2011.952659
Keinänen, M. (2013). Epävakaan persoonallisuuden psykososiaaliset riskitekijät. Duodecim, artikkeli painossa.
Keinänen, M. & Takalo, A. (2013). Uutta tutkimustietoa psykodynaamisen psykoterapian tuloksellisuudesta. Psykoanalyyttinen Psykoterapia, artikkeli painossa.
Korkeila, J., Jousilahti, P., Kantojärvi, L., Koivisto, M., Arvonen, T., Karlsson, H., Keinänen, M., Laukkala, T., Lindeman, S., Nikkilä, H., Roine, M., Taiminen, T. (2008). Epävakaan persoonallisuuden käypä hoito. Duodecim, 124, 820–836.
Levy, K., Meehan, K., Kelly, K., Reynoso, J., Weber, M., Clarkin, J., Kernberg, O. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1027 – 1040.
Luyten, P., Fonagy, P., Lemma A., Target, M. (2012). Depression. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 15, 385 – 417. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Philips, B., Kahn, U., Bateman, A. (2012). Drug addiction. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 17, 445 – 461. Washington: American Psychiatric Press, Inc.
Schulman, G. (2012). Todellisuudentajua tavoitteleva tai välttelevä mentalisaatio – Bionin +K / -K ja sisällyttäminen. Psykoterapia, 31, 316 – 329.
Skårderud, F. & Fonagy, P. (2012). Eating disorders. Teoksessa Bateman, A. & Fonagy, P. (toim.), Mentalizing in mental health practice, kpl 14, 347 – 383. Washington: American Psychiatric Press, Inc.