Psykoterapia (2005), 24(3), 154—167

Fred M. Levin

Neuropsykoanalyysi kliinisessä potilastyössä
Taustaa ja teknisiä tarkasteluja

Johdanto

Kun aloitin psykoanalyytikon taivaltani, olin iloinen, jos potilaani vain paranivat. Myöhemmin en enää voinut tyytyä vain hoitamaan heitä, vaan minun oli myös ymmärrettävä, miksi heidän tilansa koheni. Nyt tiedän, etten voi todella ymmärtää, miksi heidän tilanteensa muuttuu parempaan suuntaan tai miksi ei. Haluan kuitenkin edelleen oppia lisää analyyttisesta prosessista. Tärkeä kysymys, jonka esitän itselleni, on: Miten psykoanalyysi toimii? Millä tavoin muutokset potilaissamme tapahtuvat? Yhä enemmän olen kuitenkin alkanut kiinnostua siitä, mitkä tekijät helpottavat ja mitkä toisaalta haittaavat oppimista. Tässä esityksessäni haluan kertoa, miten tutkimusteni mukaan psykoanalyysi muuttaa meitä, ja etenkin, miten oppimista voidaan helpottaa.

Jokainen meistä joutuu osaltaan nojaamaan edeltäjiensä näkemyksiin. Minun tapauksessani vaikuttajia ja vaikuttavia tekijöitä on ollut niin paljon, etten saata aina muistaa, mistä lähteestä olen mitäkin oppinut. Haluaisin kuitenkin erityisesti mainita seuraavat tutkimukset, jotka ovat vaikuttaneet omaan työhöni: 1) aivojen toimeenpanevasta säätelyverkostosta (executive control network) ja valikoivasta tarkkaavaisuudesta (Posner & Rothbart 1997); 2) tietoisista ja tiedostumattomista suhteista (Shevrin, Bond, Brakel, Hertel & Williams 1996); 3) affektien ymmärtämisestä (Trevarthen 2003; Panksepp 1998); 4) psykoanalyyttisten ja neurotieteellisten näkökohtien yhteen sopimisesta (Kandel 1998; Solms & Kaplan-Solms 2002; ks. myös Levin 1991 ja 2004).

Kuvaan seuraavaksi joitakin johtopäätelmiäni etukäteen. Ensinnäkin: uskon, että oppiminen, jota havaitsemme tapahtuvan jokaisessa psykoanalyysissa, ei voisi olla mahdollista ilman jotakin, jota itse kutsun valikoivien emotionaalisten tarkkaavaisuuksien mobilisaatioksi. ”Emotionaalisella tarkkaavaisuudella” tarkoitan sitä, että voidakseen optimaalisesti oppia analyysissa potilaan täytyy olla hyvin kiinnostunut emotionaalisesta elämästään ja sen henkilökohtaisista merkityksistä, ja hänen tarkkaavaisuutensa tulee siis olla suuntaunut niihin. Tähän liittyvät erityisesti torjunnan ja kiistämisen defenssit, joita edesmennyt Franz Michael Basch (1980) korosti. On olemassa potilaita, jotka ovat kyllä läsnä analyysissa, mutta eivät kuitenkaan mukana siinä: jotkut ihmiset voivat esimerkiksi käyttää vapaata assosiaatiota psykologisena defenssinä.

Toinen johtopäätelmäni on, että kun hoito tapahtuu analyysissa parhaalla mahdollisella tavalla, emotionaalinen tarkkaavaisuus voi johtaa useisiin myönteisiin muutoksiin mielessä ja aivoissa, ja nämä muutokset avaavat ”ikkunoita” oppimiselle. Sen kuvaaminen, miten nämä ”ikkunat” syntyvät – ts. oppimisen psykologisen ja neurotieteellisen perustan kuvaaminen – on esitykseni yksi päätarkoitus. Prosessin yksityiskohdat ovat monimutkaiset, mutta koetan kuvailla ainakin tärkeimpiä niistä mekanismeista, jotka ovat emotionaalisen tarkkaavaisuuden taustalla. Mitä jäljempänä aion esittää, edustaa olennaisella tavalla henkilökohtaista ymmärtämystäni siitä, miten mieli ja aivot liittyvät oppimiseen.

Geenien luennan säätelystä

Sytokiinit, jotka ovat proteiinin kaltaisia aineita ja kykenevät aktivoimaan tai sammuttamaan geenien toiminnan, vaikuttavat myös oppimiseen merkittävällä tavalla. Kun sytokiinien määrä aivoissa kasvaa, ne voivat aktivoida (tai inaktivoida) geenejä, jotka puolestaan voivat vaikuttaa oppimiseen suuresti. Jotkin sytokiinit esimerkiksi aktivoivat geenejä luomaan synapseja. Tämä aktivoituminen MAPK:n, CREB1:n, sekä aktivaation esto CREB2:n välityksellä hermosolujen ytimissä ja ERG:n toimesta tapahtuu emotionaalisen tarpeen sanelemana, ja uudet synapsit, jotka tämän johdosta stimuloituvat, ilmaantuvat hyvin nopeasti, mahdollisesti minuuttien kuluessa valikoivan emotionaalisen tarkkaavaisuuden kokemuksesta. Mikäli esitykseni on sujunut tähän saakka mallikkaasti, sinullakin on jo syntynyt uusia synapseja!

Uudet synapsit, syntyajankohdastaan ja spesifistä sijainnistaan johtuen, voivat edesauttaa pitkäkestoisen muistin lisääntymistä, ja ne voivat tallentaa tietoa uusiin hermoverkostoihin hyvin tunnettujen kestokorostumisen ja kestovaimentumisen mekanismien kautta. Kuten tiedetään, nämä hermosolumuodostelmat, joilla on lisääntyvä vs. vähenevä taipumus reagoida stimulaatioon, ovat hyvin keskeiset korteksin ja aivorungon toiminnan kannalta, sekä vastaavasti pikkuaivojen kannalta.

Psykologisesta perspektiivistä: kun potilaamme ovat intensiivisesti kiinnostuneita jostakin, he laukaisevat primääriset assosiaatiokortikaalialueensa kuulemaan, näkemään ja tuntemaan samanaikaisesti (siten lisäten kapasiteettia osallistua synteettiseen toimintaan, joka ahaa-elämykseen liittyy). Samaan aikaan potilas tulee tarkkaavammaksi ja hänen spontaanisuutensa kasvaa. Nämä näennäisen merkityksettömät vaihdokset ovat hyvin määrääviä oppimisen kannalta, sillä: 1) assosiaatiokortikaalialueiden aktivoitumisen samanaikaisuus mahdollistaa sellaisten assosiaatioiden tapahtumisen, joita ilman ei syntyisi kiinnostavia ja käyttökelpoisia oivalluksia; 2) spontaanisuutemme on meissä yleisesti ottaen se tekijä, joka aktivoi työmuistin; ilman työmuistin aktivoitumista oppiminen olisi huomattavasti vaikeampaa (tästä lisää myöhemmin); 3) tämän spontaanisuuden erityislaatuisuus pitää sisällään myös transferenssitilojen ilmaantumisen, jotka edelleen lisäävät ideoiden vapaata assosiaatiota samalla, kun niillä on erityisiä vaikutuksia aiempien kokemusten mobilisaatioon muistin virittymisen kautta sekä lisääntynyt kyky siirtää tietoa menneestä nykyhetkeen ja päinvastoin, nykyhetkestä menneeseen. Modell on kirjoittanut viimeksi mainitusta ilmiöstä paljon otsikolla Nachträglichkeit, ja ranskalainen psykoanalyytikkojen koulukunta on käsitellyt aihetta otsikolla après-coup.

Jos nyt palaamme laajempaan perspektiiviin valottaaksemme mielen ja aivojen integraatiota, voimme yhteenvetona todeta, että keskeisiltä osiltaan psykoanalyysissa tapahtuvaa oppimista voitaisiin luonnehtia kahden vaikutusketjun mukaisesti; nämä ilmenevät potilaan emotionaalisesti kuormatun valikoivan tarkkaavaisuuden ohessa: Toinen on mieleen liittyvä (psykologinen) ja toinen aivoihin liittyvä (biologinen). Molemmat ovat yhteydessä toisiinsa kaikilla tasoilla. Lopputuloksena on prosessi, jossa mieli ja aivot ovat keskenään voimakkaassa kanssakäymisessä samalla, kun ne kumpikin laajentavat informaation ja oivalluksen tietokantojaan. Kuvaan jäljempänä näitä vaikutusketjuja yksityiskohtaisemmin.

Kaiken kaikkiaan väitän, että mieli luo aivot (tuottamalla uusia synapseja emotionaalisen tarpeen mukaan) ja, tietenkin, että aivot myös luovat mielen (siten että erilaiset uudet muistot lisääntyvät ja niitä voidaan manipuloida käytännöllisesti ymmärtääksemme paremmin itseämme ja maailmaa). Mielen ja aivojen välinen vuorovaikutteinen toiminta voi ihanneolosuhteissa toimia päättymättömänä syklinä tai vuoropuheluna. Aivot eivät tulisi toimeen ilman mieltä; ja ollakseen olemassa mieli vastaavasti tarvitsee aivoja. Mieli ja aivot ovat samaan tapaan kiinnittyneet toisiinsa kuin minä ja varjoni.

Siltä varalta, että hieman toisenlaiset sanat tai kielikuvat helpottaisivat ymmärtämistä, totean pääteesini hieman toisin: Minusta näyttää siltä, että jos tarkastelemme oppimista neuropsykoanalyyttisesta näkökulmasta, mielen ja aivojen vuorovaikutteisuudesta on löydettävissä sen tärkeät vaiheet. Uusien hermoverkostojen luominen vangitsee ja tukee uusia oivalluksia, mutta se on itsessään riippuvainen muista tekijöistä: 1) potilaan kiinnostuksesta tiettyyn aiheeseen (tai, toisin sanottuna, analyytikon halusta pitäytyä aiheissa, joista potilas on kiinnostunut, tai vähintäänkin lähteä niistä liikkeelle; erittäin tärkeä hoitoperiaate) ja 2) siitä, rohkaiseeko analyytikko potilasta spontaaniin toimintaan (tai affektiivisuuteen).

Kuten huomautin edellä, tämä spontaanisuus saa analyysissa useita eri muotoja, mutta se varmastikin käsittää kaksi elementtiä, jotka ovat hyvin tuttuja psykoanalyytikoille: transferenssin ja vapaan assosiaation. Kun ihmiset ovat kiinnostuneita kokemastaan – Michael Posnerin ja edesmenneen Niels Lassenin tutkimusten mukaan –, he aktivoivat primäärit kortikaaliset assosiaatioalueensa vastaanottamaan erilaisia aistimuksia, jotka tulevat enemmän tai vähemmän yhtäaikaisesti.

Kortikaalisten aisti–assosiaatio-alueiden aktivoituminen luo verkostoja aivoissa, ja nämä yhteydet puolestaan liittyvät muistamiseen, oivaltamiseen ja syntetisointiin. Lisäksi, kun potilaat käyttäytyvät spontaanisti, he aktivoivat työmuistiaan tallentamaan kohtaamiaan asioita. Näistä syistä – muita syitä mainitsen lisää myöhemmin – psykoanalyysi ja psykoanalyyttisesti suuntautuneet terapiat tehostavat oppimista huomattavasti verrattuina muihin terapeuttisiin lähestymistapoihin, joihin ei spontaanisuus vastaavissa määrin liity ja jotka eivät siksi aktivoi valikoivaa työmuistia yhtä paljon.

Analyytikko potilaan virittäjänä

Ei välttämättä ole aivan selvää se, että analyytikon kyky vaihdella taitavasti ja hienotunteisesti kuuntelemisesta tulkitsemiseen ja takaisin auttaa suuresti potilasta oppimaan siten, että se virittää potilaan muistia. Luontevasti esiin nousee kysymys, miten paljon aktiivisuutta analyytikon taholta tarvitaan. Tai paremminkin: väitän, että aktiivisuuden ajoittaminen ja analyytikon kommenttien asianmukaisuus ovat hyvin tärkeitä. Miten voimme opettaa nuoria analyytikkoja toimimaan oikein tässä suhteessa? Tässä yhteydessä ei ole mahdollista mennä tähän kysymykseen, mutta luulenpa, että sitä ei juurikaan voi opettaa. Ehkäpä meidän tehtävämme opettajina psykoanalyyttisissa yhteisöissä on vain valita oppilaamme viisaasti. Silloin he ainakin ottavat meidän paikkamme kulkien kohti parempaa!

Värikkäät metaforat tulkinnoissa voivat myös auttaa luomaan ajatuksille sellaista selkärankaa, joka kulminoituu potilaan hyvin merkittävään ahaa-elämykseen avaten muistin ovia ja luoden oivalluksia menneiden ja nykyisten tapahtumien välisistä suhteista. Nämä kohtaamiset syntyvät potilaassa todennäköisimmin silloin, kun hän seuraa mitä tahansa ajattelun linjaa, jota kohtaan hän tuntee erityistä emotionaalista kiinnostusta.

Neuropsykoanalyysi tieteenä

Psykoanalyysin kentän ulkopuolella jotkut asiantuntijat, jotka eivät oikeasti arvosta psykoanalyysia, ja psykoanalyysin sisällä jotkut toiset, jotka eivät arvosta neuropsykoanalyysia, ovat usein työntäneet hyvin tärkeitä tutkimusideoita rajan toiselle puolen. Niinpä neurotieteilijät, eritoten Yhdysvalloissa, ovat yleensä väheksyneet dynaamista freudilaista tiedostumatonta, ja yhdysvaltalaiset analyytikot, jotka eivät ole kiinnostuneita neurotieteistä, ovat ajoittain vähätelleet tarvetta kytkeä mieli ja aivot toisiinsa. Kumpikin ryhmittymä kutsuu neuropsykoanalyysia ”epätieteelliseksi” ja osoittaa sormellaan sen ilmeisiä puutteita nuorena tieteenä.

Meidän ei kuitenkaan tarvitse olla tästä kovin huolissamme, etenkin jos ajattelemme sitä, että juurikin nämä samat rajoitukset voidaan katsoa kaikkiin tieteisiin kuuluviksi, ei vain psykoanalyysiin ja neuropsykoanalyysiin. Ajatelkaapa vaikka seuraavaa:

Kaikki tähdet, jotka taivaalla näemme, muodostavat vain 2 % maailmankaikkeuden massasta. Loput 98 % on meidän kannaltamme näkymätöntä. Kuitenkin tämä näkymätön aines (nk. pimeä aine ja pimeä energia) on kosmologien mukaan vastuussa siitä, että maailmankaikkeutemme laajenee jatkuvasti kiihtyvällä nopeudella – ei suinkaan mikään triviaali yksityiskohta! Tämä tarkoittaa sitä, että astronomit ja kosmologit ovat vailla kattavaa tietämystä tieteenalojensa erittäin tärkeiden osa-alueiden suhteen. He eivät kuitenkaan anna tämän masentaa itseään. He tietävät olevansa tieteentekijöitä.

Tai ajatellaanpa ihmisen genomiprojektia. Kun kansainvälinen tiedeyhteisö oli saanut sen valmiiksi, oli tulkittu vain se osa DNA:stamme, joka koostuu geeneistä. On kuitenkin laajalti tiedettyä, että geenit edustavat vain kahta prosenttia meidän DNA:stamme! Loppu 98 %, jonka alunperin ajateltiin olevan ”jätettä”, on nyt havaittu kriittisen tärkeäksi osaksi geeniekspressiota, vaikkakin tämän ns. epigeneettisen materiaalin luonne ja toiminta on toistaiseksi pääosin tutkimatta ja niin muodoin tuntematon. Geneetikot eivät kuitenkaan anna tämän seikan masentaa itseään. He tietävät olevansa tieteentekijöitä.

Analogisesti päätellen meidän ei pitäisi olla yllättyneitä, jos me psykoanalyytikot ja neuropsykoanalyytikot tunnemme vain 2 % ”kokonaisuniversumista”, joka meidän tulisi tuntea kokonaan voidaksemme täysin ymmärtää oppimisprosessia. Tästä näkökulmasta katsoen olemme todellakin vasta alkamassa oppia, miten helpottaa psykoanalyyttista oppimista; tieteenalamme tässä kehitysvaiheessa emme kuitenkaan ole täysin vailla käytännöllistä ja hyödyllistä tietämystä. Miksi meidän tulisi siis olla huolissamme? Tiedämme itsemme tieteentekijöiksi, ja on vain ajan kysymys, milloin saamme uutta ja parempaa tietämystä ulottuvillemme – sen pioneerityön täydentäjäksi, jota parhaillaan teemme.

Esitän seuraavassa lisää yksityiskohtia siitä, miten psykoanalyyttinen oppiminen ilmenee tieteidenvälisestä näkökulmasta, tarkastellen sitä, mitä tiedämme, sitä kahta prosenttia siis, ja tehden spekulaatioita (valistuneita arvauksia) lopuista 98 prosentista mielen/aivojen tutkimusta, joka toistaiseksi on tuntematonta mannerta mutta jonka uskon kuitenkin olevan spekuloinnin väärttiä.

Johdanto neuropsykoanalyysiin: valikoivan emotionaalisen tarkkaavaisuuden merkitys ja muistin virittäminen

Mitä neuropsykoanalyysi siis on? Neuropsykoanalyysi edustaa uutta paradigmaa psykoanalyysin kentässä, ”uutta” merkitysyhteyttä, joka on kasvanut noin kahden-, kolmenkymmenen, mutta eritoten viimeisten noin viidentoista vuoden aikana. Se on myös yhdysvaltalaisen tieteellisen aikakauslehden nimi, lehden jota toimittavat Mark Solms ja Edward Nersessian. Neuropsykoanalyysin kenttä on tullut esiin kansainvälisen tutkija-, opettaja- ja kliinikkoryhmän luovuuden kautta. Ryhmä koostuu sekä psykoanalyysin että neurotieteiden tutkijoista, mutta kuitenkin niin, että kummallekaan tieteenalueelle ei ole annettu toiseen nähden etuoikeutettua asemaa. Jäsenet järjestävät kansainvälisiä tapaamisia aiheeseen liittyen (Kansainvälinen neuropsykoanalyysiyhdistys [The International Neuro-Psychoanalysis Society] järjesti hiljakkoin viimeisimmän tapaamisensa Rio de Janeirossa; tapaaminen oli menestys). Yhteisö kokoontuu myös paikallisina tutkimus- tai työryhminä ympäri maailman. Uskon neuropsykoanalyysilla olevan nyt ja jatkossakin vaikutusta nykyiseen psykoanalyyttiseen teoriaan, käytäntöön ja koulutukseen. On jännittävää nähdä, miten tämä uusi alue kasvaa ympäri maailman ja tarjoilee hyviä uutisia varsinaisen psykoanalyysin säilymisen kannalta.

Kliininen esimerkki voinee havainnollistaa aihettamme; tämä on kirjastani Mapping the Mind (1991). Psykoanalyysipotilaani, naimaton, 26-vuotias nainen ja viimeisen vuoden lääketieteen opiskelija, oli tolaltaan juuri ennen kuin lomani oli määrä alkaa. Hän teki analyysitunnilla vasemmalla kädellään eleen kuin olisi ampunut aseella. Kysyin häneltä, oliko hän tietoinen siitä, mitä hänen vasen kätensä teki. Hän vastasi yllättyneenä: ”Ilmeisesti ammun sinua!” Kysyin, miksi hän näin menetteli. Hän sanoi, että koska olin lähdössä pois, hän tunsi itsensä turvattomaksi. Sitten hän kykeni sekä kokemaan intensiivisemmin turvattomuuden pelon että alkamaan palauttaa mieleensä eräitä tärkeitä muistoja siitä, miten hänet oli lapsena jätetty hoitajan huostaan; lastenhoitaja oli käyttänyt häntä seksuaalisesti hyväkseen.

Edellisessä esimerkissä potilaan vasen käsi osoitti hänen tiedostumattomat ajatuksensa. Sivuhuomautuksena muistutettakoon, että aikoinaan Sándor Ferenczi lausui huomionsa, jonka mukaan ruumiin vasen puoli ilmaisee tiedostumatonta erityisesti, oikea puolisko on lähempänä affekteja ja kontrolloi ruumiin vasenta puolta. Nykyisin sanoisimme, että vasen puolisko on likeisemmässä yhteydessä limbiseen järjestelmään, periakveduktaalisesta harmaasta aineesta ylöspäin.

Kun potilaani pääsi kosketuksiin käsieleensä kanssa ja eritoten niiden tunteiden, jotka sen taustalla piilivät, hänen alkuperäinen kiistämisensä minun lomani tärkeyden suhteen väheni huomattavasti, ja me saatoimme tutkia eräitä voimakkaita transferenssitiloja, jotka sisälsivät aluksi tunteen turvattomuudesta ja/tai hyljätyksi tulemisesta. Seuraavaksi hän tavoitti muistoja, jotka liittyivät näihin kammottaviin tunteisiin, muistoja, jotka eivät aiemmin olleet olleet saavutettavissa (siis torjuttuja). Tapahtumisen järjestys on tässä olennainen, sillä uskon, että se, mitä kiistämme, on usein tarkoitettu suojaamaan jonkin spesifin torjutun kokemuksen todisteita vastaan. Siispä ensin potilas purkaa kiistämisen ja sen jälkeen torjunnan (repression). Ne, jotka ovat lukeneet teokseni Mapping the Mind, tietävät, että nämä psykologiset defenssit edustavat informaatiota eristäviä sulkuja aivopuoliskojen välillä; kiistäminen eristää affektiivisen informaation oikeasta puoliskosta, repressio visuaalisen hahmon (muistot tapahtumista, vailla affektia) vasemmasta puoliskosta. Tällä tavoin se, mitä olemme kokeneet, ja se, mitä se meille emotionaalisessa mielessä merkitsi, voidaan eristää toisistaan defensiivisesti. Analyysissa nämä kaksi voidaan tuoda yhteen potilaan hyödyksi.

Olen iloinen huomatessani, että nykyiset neurologiset tutkimukset ovat vahvistaneet sen, mitä Vuckovich, Basch ja allekirjoittanut ajattelimme tapahtuvaksi, kun kirjoitimme aiheesta 1980-luvun alussa. Anderson, Ochsner, Kuhl, Cooper, Robertson, Gabrieli, Glover ja Gabrieli (2004) osoittivat Science-lehden artikkelissa, että olimme oikeassa torjunnan ja kiistämisen suhteen, ja osoittivat jopa sen, mitkä neurologiset rakenteet ovat tekemisissä tunteiden ja episodisten muistojen tukahduttamisen kanssa (erityisessä roolissa ovat dorsolateraalinen etuotsalohkon kuori ja oikea hippokampus).

Tässä mielenkiintoisessa tapauksessa erityisen tärkeää on luonnollisesti se, että kun potilaan tarkkaamattomuus (ampumis-) elettään kohtaan tuotiin hänen tarkkaavaisuutensa piiriin, hän tuli tietoiseksi emotionaalisesta tarkkaavaisuudestaan ja alkoi kokea sitä, kun se aikaisemmin oli suuresti kohdistunut minun lomallelähtööni (ja hänen assosioituihin pelkoihinsa). Näitä pelkoja vastaan oli puolustauduttu voimakkaasti ennen tätä hetkeä analyyttisessa työssämme.

Väittäisin, että hänen emotionaalinen tarkkaavaisuutensa ei olisi voinut kohdistua oikein, ellei minunkin emotionaalinen tarkkaavaisuuteni olisi ollut aktivoitunut, sillä silloin en olisi edes huomannut elettä. Ilman affektiivista osallistumistani hänen analyytikkonaan, ja hänen osallistumistaan analysandina, meidän vuorovaikutuksestamme ei olisi syntynyt mitään tuon session aikana, mitään kysymyksiä ei olisi esitetty tai ne olisivat voineet tulla kysytyiksi tavalla, joka ei olisi johtanut mihinkään emotionaaliseen reaktioon, ainakaan sellaiseen, joka potilaassani syntyi, tai mihinkään todelliseen ymmärrykseen. Näin ollen on ilmeistä, miksi meidän on käytävä läpi oma psykoanalyysimme!

Tässä kohdin on avuksi, jos tarkastelemme analyytikon affektiivisuutta ja muistin virittymistä. Tahdon korostaa ajatusta, jonka mukaan analyytikon affektiivisuus ja hänen halukkuutensa virittää potilasta ovat kriittisiä elementtejä, joiden uskon tulleen psykoanalyyttiselle areenalle meidän neuropsykoanalyysin tutkijoiden ansiosta. Nämä näkökohdat ovat tietenkin olleet osa analyyttista käytäntöä alusta alkaen, mutta ne ovat ajoittain saaneet huonon maineen ja joutuneet antamaan sijaa sille ajattelulle, että meidän tulisi olla potilaidemme kannalta ns. tyhjiä tauluja. Meidän on tietenkin toisinaan oltava aivan hiljaa ja sekaantumatta potilaan toimintoihin. Suhteessa aiheeseeni psykoanalyysissa tapahtuvasta oppimisesta uskon kuitenkin psykoanalyyttisen ilmaston nyt enenevässä määrin suosivan jonkinasteista virittämistä analyytikon taholta hyväksyttävänä keinona rohkaista kyseenalaistavaa, psykologisesti ajattelevaa, tehokkaasti elävää lähestymistapaa analysandissa ja analyytikossa.

Emotionaalinen tarkkaavaisuus käsitteenä luonnollisesti viittaa ajatukseen, että analyytikoiden on itsensä oltava emotionaalisesti eläviä, jotta yksikään analyysi voisi mennä syvään. Tarkemmin sanoen, emotionaaliseen tarkkaavaisuuteen kuuluu sekä affekti että tarkkaavaisuus. Sallinette minun täsmentää. Väitän, että minä tahansa valittuna hetkenä meidän elämässämme olemme, riippumatta siitä tiedämmekö sen vai emme, erityisten emootioiden keskuksessa. Ne puolestaan ovat yhteyksissä niitä vastaaviin kognitiivisiin tavoitteisiin sekä eräisiin erityisiin mielen/aivojen tiloihin, jotka mahdollistavat emotionaalisen tarkkaavaisuuden toimia joko oppimista helpottaen tahi psykologisia defenssejä edistäen. Oppimisen tai adaptiivisen defensiivisen toiminnan ilmeneminen on monimutkainen tarina, mutta tähän kohtaan riittänee ajatella vaikkapa niin, että analyytikon tulee keskittyä helpottamaan potilaansa oppimista; ei ole huono asia, jos hän tietää, miten oppiminen tapahtuu, useista eri perspektiiveistä, eikä pelkää käyttää tietämystään potilaan eduksi.

Valaistakseni analyytikon oman affektiivisuuden tärkeyttä: Ajatelkaapa elokuvaa Lost in Translation. Elokuvassa kaksi päähenkilöä, joita esittävät Bill Murray ja Scarlett Johansson, näyttävät olevan omien eristettyjen (kiistettyjen ja kiellettyjen) tilojensa vankeina, kunnes he tapaavat toisensa hotellin hississä. Vasta silloin he virittyvät tai he saavat mahdollisuuden kommunikoida toistensa tai itsensä kanssa uudella tavalla (ei-defensiivisesti) siten, että elokuvan lopussa syntyy tunnelma, että heidän elämänsä ovat kehittymässä hyvään suuntaan toistuvuuden ja stagnaation asemesta. Minusta heidän muutoksensa näyttää perustuvan ainakin osin siihen, miten he käyttävät emotionaalista tarkkaavuuttaan, alkaen heidän aidosta kiinnostuksestaan toisiaan kohtaan, mikä virittää heidän spontaanisuutensa ja itsereflektiivisyytensä.

Vetääkseni yhteen johtopäätelmän siitä, mitkä muutokset helpottavat analysandien oppimista, minun on mainittava työskentelystä metaforan, spontaanisuuden ja työmuistin parissa. 1970- ja 1980-luvun taitteessa, opiskellessani Roy Grinker vanhemman johdolla, keksin ajatuksen, että metaforat analyytikon tulkinnoissa saattoivat, silloin kun ne olivat värikkäitä ja potilaan kannalta osuvia, virittää potilaan muistia ja johtaa syvempään ymmärtämiseen (Levin 1980). Grinker oli itse asiassa kirjoittanut tästä, kun keskustelimme hänen omasta analyysistaan Sigmund Freudilla, ja hän huomautti, että Freudilla oli ainutlaatuinen kyky luoda voimakkaita metaforia analyysin aikana.

Teokseni Mapping the Mind ensimmäisessä luvussa käsittelen metaforia suhteessa aistimuksellisten kokemusten synnyttämien muistojen integraatioon sekundäärisillä kortikaalisilla alueilla, jonne nämä erilaiset aistimukset tallentuvat (esim. ääni-, näkö-, tuntoaistimukset). Toisin sanoen ajattelumme tai puheemme metaforat voivat herättää kiinnostuksemme; tämä kiinnostus yhdistyy sitten primääristen kortikaalisten alueiden samanaikaiseen aktivoitumiseen, ja tänne alueille tallentuvat erilaiset aistikokemukset (Lassen). Täsmällisesti Lassen ym. olivat osoittaneet, että milloin ihmiset ovat kiinnostuneita kokemastaan, heidän primääriset kortikaaliset puhe-, näkö- ja tuntokeskuksensa toimivat samanaikaisesti (pikemmin kuin perättäisesti); ts. ne muodostavat hermoverkoston. Lassen ei ollut hyödyntänyt havaintoaan vielä, mutta hän anteliaasti antoi minun lainata sitä varhaisen artikkelinsa pohjalta, jonka hän oli tehnyt Ingvarin ja Skinhojn kanssa.

Noin vuosikymmen myöhemmin, toisessa artikkelissa (jota referoin viimeisimmässä teoksessani Psyche and Brain [2004]) hyödynsin eräitä muita Niels Lassenin tutkimuksia, joista olin saanut tietää hänen henkilökohtaisen kirjeensä välityksellä. Kirjeessä hän käänsi minulle muutamia löydöksiään, jotka oli alunperin julkaistu tanskaksi. Näiden tutkimusten ydin oli hänen esityksensä, jonka mukaan työmuisti aktivoituu, kun keskustelemme asioista, joista olemme kiinnostuneita. Oma huomioni Lassenin työstä oli siis se, että transferenssit ja vapaat assosiaatiot ovat hyödyllisiä, koska ne ovat spontaania toimintaa; niin muodoin niiden voima juontuu spontaanisuuden vaikutuksesta työmuistin aktivoitumiseen (samoihin aikoihin ystäväni Michael Posner raportoi minulle samasta havainnosta). Työmuistin aktivoituminen edistää suuresti kykyämme muokata mielemme/aivojemme tietokantoja rakentavasti, tietokantoja, joista nostamme materiaalia esiin muistamisen kaikissa vaiheissa. Lassen ja Posner hyväksyivät päätelmäni.

Työmuistin aktivoituminen on kuin saisimme tietokoneellemme dokumentin, jota voimme muokata, sen asemesta, että saisimme kuvan tällaisesta dokumentista. Muovattavia dokumentteja voidaan muunnella siten, että kun sellainen tallennetaan, tehdyt muutokset näkyvät siinä, kun se seuraavan kerran otetaan esiin tietokoneen muistista. Skannattu kuva sen sijaan on kiinni ajassa. Inhimillisissä mielissä ja aivoissa tietokantojen muuntelemista kutsutaan tietenkin oppimiseksi, ja väitänkin ja vakuutan, että psykoanalyysi on voimakas ärsyke oppimiseen, etenkin siitä syystä, että rohkaisu spontaaniuteen on rakennettu sisään psykoanalyyttiseen prosessiin. Tämä ilmenee esimerkiksi transferenssissa tai ajattelussa vapaan assosiaation keinoin.

Historiallisesti neuropsykoanalyysi tuo mukaan koko joukon näkökulmia, joiden avulla voidaan paremmin selittää, mitä psykoanalyyttisessa prosessissa tapahtuu sellaista, mikä on oppimisen, toipumisen ja yleensä ymmärtämisen kannalta tärkeää: edellä esitetyssä kliinisessä tapauskuvauksessa neuropsykoanalyysin tuoma lisä kirjallisuuteen edusti hyvin varhaista esimerkkiä psykologisista defensseistä (kiistäminen ja torjunta), joita samanaikaisesti määriteltiin suhteessa psykologisiin/emotionaalisiin tiloihin sekä yhdistettyinä neurofysiologisiin tiloihin. Muuta lisätietoa, jopa varhaisempaa kuin minun, ovat aiheeseen tuoneet Frick (1982) ja Galin (1974), kuten teoksessani Mapping the Mind mainitsen. He ovat alan todellisia pioneereja.

Neuropsykoanalyysin alue

Seuraavassa käsittelen oppimista tarkemmin. Kyky oppia on monimutkainen johtuen siitä, että ihmisen oppiminen estyy toisinaan sellaisten tekijäin johdosta, jotka freudilaisessa mielessä ovat tiedostumattomia. Tällaisessa tapauksessa pitäisi olla ilmeistä, että tiedostumattoman tekeminen tietoiseksi, kuten Freud kirjoitti, voi todellakin helpottaa tilannetta, kuten kaikki analyytikot tietävät. Tässä kohtaa psykoanalyyttisten näkökohtien hyödyntäminen astuu luonnollisesti kuvaan. Ongelma nykyisin on kuitenkin se, että työtään tekevälle analyytikolle koittaa hämmennyksen hetkiä, sillä yksinkertaisesti on niin monia psykoanalyyttisia teorioita, joista valita, ja ne ovat usein toisensa poissulkevia sen suhteen, miten tavoitettua aineistoa pitäisi tulkita.

Esimerkiksi niin hyödyllinen kuin hermeneuttinen näkökulma potilaan historian tavoittamisessa onkin, joskus biologiset tekijät jättävät kaiken muun varjoonsa. Olen havainnut tämän praktiikassani esimerkiksi silloin, kun potilaallani oli aivokasvain. Tai kun potilailla on ollut häiriöitä kilpirauhashormonin tuotannossa, tai – vuonna 2003 – kaksi esimerkkiä pernisiöösistä anemiasta analyysipotilailla. Jälkimmäisissä pernisiöösin anemian tapauksissa, kun potilaita oli hoidettu kuukausittaisilla B-12-injektioilla, kumpikin palasi normaaliin tilaan. Tämä on yksi syy, miksi suosittelen analyytikoille, mikä heidän koulutustaustansa onkin, kaikkien tärkeiden teorioiden opiskelua, mukaan lukien biologisten, niin että he tietäisivät tarpeeksi ymmärtääkseen, että jokaisella teorialla on sovellettavuuden alueensa, ja että he myös tietäisivät, milloin tulee pyytää ulkopuolisten asiantuntijoiden konsultaatiota.

Neuropsykoanalyyttisesti suuntautunut analyysi sisältää biologiset, psykologiset ja tietenkin sosiaaliset tekijät kulloinkin tapauskohtaisesti. Korostan tässä yleisesti sitä, että analyytikon tulee olla tietoinen kaikista olennaisista tekijöistä, jotka ovat osallisina potilaan elämässä. Tätä nykyä olen keskittynyt potilaidemme neurobiologiseen ja psykologiseen organisaatioon, sekä mieleen että aivoihin. Ja kun tutkimustarkoitus on mukana kuvassa, analyytikolle ja potilaalle on tärkeää, että saavutetaan edes jonkinlaiset alustavat johtopäätelmät siitä, mitkä muutoksen mekanismit ovat sellaisia, että niitä voidaan testata.

Mikä siis on neuropsykoanalyysin arvo? Tulisi mainita, että neuropsykoanalyysi ei välttämättä tuo lisäarvoa kaikkiin analyyseihin. On myös mahdollista, että olen väärässä ajatellessani, että neuropsykoanalyysi tarjoaa tiettyjä etuja verrattuna yksinomaan psykologisesti suuntautuneisiin psykoanalyyseihin; on mahdollista, että minulle on syntynyt pakkomielle mielen ja aivojen integraatiosta ja että tutkimuskiinnostukseni viimeisten noin 30 vuoden ajan on ollut vain omaa defensiivistä pakkomiellettäni. Enpä kuitenkaan usko, että näin on.

Pikemmin uskon, että tämän alan julkaisut ovat synnyttäneet kiinnostusta vaihtoehtoisiin tapoihin ymmärtää, mitä terapeuttista analyysissa tapahtuu. Ja se lisääntyvä menestys, jota me samalla tavoin suuntautuneet olemme työssämme saavuttaneet, on tehnyt meihin suuren vaikutuksen. Henkilökohtaisemmin voin todeta, kuten siis itse asian näen, että työni tulokset ovat parantuneet osittain kumuloituneiden traditionaalisen psykoanalyysin oivallusteni ansiosta ja osin oman emotionaalisen ymmärrykseni lisääntymisen johdosta. Uskon todella, että suurin osa nykyisestä analyyttisesta menestyksestäni kasvaa siitä erityisestä voimasta, jonka on tuonut mukanaan oppimani neurotieteellisen tietämyksen ottaminen mukaan potilastyöhön.

Jätän tämän kysymyksen teidän kunkin itsenne ratkaistavaksi, omiin praktiikassanne tekemiinne havaintoihin nojautuen, suhteessa siihen, mitä olette oppineet neuropsykoanalyysin saralla, ja tulevaisuudessa opitte. Koetelkaa, tuletteko samanlaiseen lopputulokseen, kun tutkitte neuropsykoanalyysin ajatuksia samalla, kun toimitte omassa psykoanalyyttisessa praktiikassanne. Sillä kaikki, mitä tähän todella tarvitsette, on vilpitöntä kiinnostusta sekä psykoanalyysia että neurotiedettä kohtaan. Asiantuntemus seuraa lopulta, jännittävine tuloksineen.

Olen tässä esityksessäni selvästikin sivuuttamassa sosiaaliset tekijät, mutta toivon ymmärrettävän tämän olevan vain yksinkertaistamisen tarkoituksessa. Aloitin urani antropologina ja tutkimalla vieraita kieliä, joten olen herkkä sosiaalisille/kulturaalisille ja lingvistisille aiheille, mutta nyt käsittelemme kuitenkin kiinnostavia psykologisia ja biologisia leikkauskohtia, eritoten siltä osin kuin ne liittyvät oppimiseen.

Kaksi huomautusta. Ensiksikin: Kehotan huomaamaan, että minun ajattelussani ei biologinen eikä psykologinen ole toisensa edellä tai toistaan tärkeämpi: pikemmin minusta näyttää, samoin kuin monista muistakin neuropsykoanalyysin parissa työskentelevistä, että ne ovat vastavuoroisia järjestelmiä, joilla on toistuvia vaikutuksia toisiinsa. Toisin sanoen mieli ja aivot ovat toisistaan riippuvaisia järjestelmiä, ja kaikkein kiinnostavinta on toisinaan biologisen ja psykologisen välinen vuorovaikutus. Kliinisesti tarkastellen, joskus biologinen on kaikkein tärkeintä, joskus taas psykologinen. Teoreettisesti uskon, että voimme turvallisesti tehdä seuraavan yleistyksen: aivot luovat mielen, mutta mieli myös luo aivot päättymättömässä vuoropuhelussa ja vuorovaikutuksessa.

Miten siis mieli luo aivot, kysytte? Selvitän jäljempänä mm., että meillä on nyt pitäviä todisteita siitä, että synapseja ei käytetä pelkästään siksi, että ne ovat olemassa. Pikemminkin oppiminen itse asiassa liittyy uusien synapsien nopeaan syntymiseen, joka näyttäisi johtuvan välittömästä emotionaalisesta tarpeesta! Niinpä mieli muovaa aivoja jatkuvasti. Toisin sanoen: mieli tuottaa, aivot tuottavat, mieli tuottaa, aivot tuottavat, ad infinitum. Ja mielen stimuloidessa uusien synapsien tuotantoa aivoissa sytokiinit näyttelevät tässä tapahtumisessa merkittävää roolia.

Toinen huomautus: Vuosien saatossa olen alkanut huomata, miten tärkeää filosofia on psykoanalyysin kannalta. On monia oikeutettuja kysymyksiä (epistemologisia ja ontologisia), joita filosofit ovat nostaneet esiin ja nostavat edelleen koskien menetelmällisiä näkökohtia tai teorioita, joita psykoanalyysi käyttää. En voi tässä esityksessäni käsitellä näitä kysymyksiä, johtuen näiden aiheiden monimutkaisuudesta itsessään. Käsittelen joitakin näistä filosofisista aiheista teoksessani Psyche and Brain. Ne, jotka haluavat tietää aiheesta enemmän, voivat tutustua John Gedon (1999) teokseen The Evolution of Psychoanalysis; kyseessä on erinomainen ja kattava katsaus tärkeisiin psykoanalyyttisiin keksintöihin viime vuosikymmeninä sekä niiden filosofisiin sisältöihin.

Sytokiinien rooli synapsien synnyssä emotionaaliseen tarpeeseen – pitkäkestoisen muistin muodostumisesta ja oppimisesta

Muutamia perustietoja. Sytokiinit ovat proteiininkaltaisia kemikaaleja, jotka voivat käynnistää ja sulkea geenejä. Sytokiineja syntyy aivosoluissa, ihossa ja immuunijärjestelmässä. Vagus- eli kiertäjähermo on tärkeä aistivälittäjä aivoille, ja se voi stimuloida sytokiinien vapautumista aivoissa. Kun aivoja tarkastellaan yksikkönä, aivot ja immuunijärjestelmä todella ovat yksi yhtenäinen järjestelmä, itse asiassa superjärjestelmä, jota immunologit ovat vastikään alkaneet kutsua neuroimmuuniverkostoksi.

Mainitsin aiemmin emotionaalisen tarkkaavaisuuden. Kiinnitän siihen vielä hieman huomiota. Jos olemme voimakkaasti merkittävän emotionaalisen tarkkaavaisuuden motivoimia jonakin tiettynä hetkenä, aivosolumme vastaanottavat viestejä – toisinaan kiertäjähermon aistivälittäjähaaran kautta –, jotka käskevät lisätä sytokiinien määrää aivojen hermosoluissa. Tämä lopulta käynnistää geenit, jotka luovat uusia synapseja. Nämä uudet synapsit ilmestyvät muutamien minuuttien tai tuntien kuluessa, ja ne alkavat osallistua uusien hermoverkostojen muodostamiseen (tai niiden voidaan ajatella kasvattavan jo olemassaolevia hermoverkostoja siten, että ne muuttavat tai laajentavat niitä ja siten mahdollistavat uuden tiedon taltioinnin). Tällä tavoin emotionaalinen tarkkaavaisuus stimuloi oppimista silloin, kun kaikki toimii kuten kuuluukin.

Oppimistapahtuman kaksi vaikutusketjua

Kuten aiemmin mainitsin, on olemassa kaksi vaikutusketjua, jotka ovat keskenään enemmän tai vähemmän samanaikaiset; toinen on psykologinen (mieleen liittyvä) ja toinen neurokemiallinen (aivoihin liittyvä). Yritän nyt selventää, mistä nämä vaikutusketjut koostuvat. Jos aloitamme psykologisesta vaikutusketjusta, siihen kuuluu seuraavaa: lisääntynyt spontaanisuus, vapaa assosiaatio, transferenssi, muisto(t) ja psykologinen ymmärrys. Kuten aiemmin huomautin, spontaanisuuden yksi tärkeä seuraus on työmuistin aktivoituminen. Tämä on tarpeen silloin, kun tuomme jotain uutta jo hallussamme olevaan tietoon, joka puolestaan sisältyy siihen, mitä kulloinkin ajattelemme ja tunnemme (siis mitä ajattelemme tai muistamme).

Neurokemiallisen vaikutusketjun kannalta tähän kuuluu samansuuntaisia muutoksia: ensinnäkin muodostuu uusia synapseja, sitten niiden sisällä tapahtuu joko kestokorostuminen tai joissakin piireissä (kuten pikkuaivoissa) kestovaimentuminen. Näiden muutosten seurauksena syntyy hermoverkoston uusi muodostelma. Uudella hermoverkostolla tarkoitan laajentumista tai merkittävää muuttumista hermoverkostossa siten, että varastoitu tieto lisääntyy selvästi.

Pohjimmiltaan biologinen ja psykologinen vaikutusketju tukevat toisiaan.

Se, mitä juuri kuvasin, nimittäin psykologinen vaikutusketju ja biologinen tai neurokemiallinen vaikutusketju erityisesti, tarjoaa pohjan uuden muistin muodostumiselle. Ilman näitä vaikutusketjuja oppiminen ei olisi mahdollista, eikä se edistyminen, jonka yhdistämme tiedon karttumiseen ja lopulta viisauteen.

Neuroimmuuniverkoston yksityiskohtia

Aihetta on kuvattu parhaiten Horst Ibelgauftin (1999) sivustolla Cytokines Online Pathfinder Encyclopaedia (www.copewithcytokines.de), ja olen referoinut aihetta katsauksessani (Levin 2002). Me kaikki tunnemme tavalliset sytokiinit, niin kutsutut tulehdussytokiinit (interleukin 1, IL-1, interleukin 6, IL-6 ja TNF-alfa [tumor necrosis factor alpha]). Makrofagit ja monosyytit vapauttavat näitä tulehduksen yhteydessä, niitä syntyy keskushermostossa aivovaurion sattuessa, virus- tai bakteeri-infektion yhteydessä sekä hermostoa rappeuttavien sairauksien johdosta.

Pohjimmiltaan kommunikaatio hermojärjestelmän ja sooman välillä on kaksisuuntaista. Sytokiinit toimivat kohdesoluihin nähden laajemmalla spektrillä kuin hormonit (Ibelgauft 1999), ja ne ovat hermosolujen (hermotukikudoksen), immuunisolujen ja ihosolujen tuotteita.

Ääreishermoston ja aivojen välillä kulkee kolme polkua. Yksisuuntaiset polut käsittävät Polut A ja B. Polku A on autonominen hermostojärjestelmä, sympaattinen osa, joka hermottaa immuunielimiä. Polulla A vapautuu katekoliamiineja (enimmäkseen epinefriiniä ja norepinefriiniä) sympaattisesta hermostosta, joka kontrolloi useita ruumiinosia (esim. pernaa, kateenkorvaa jne.).

Polku B on hypotalamus—aivolisäke-akseli. Polulla B useat vapauttavat tekijät (esim. kortikotropiinia vapauttava tekijä [corticotropin-releasing factor, CRF], jota syntyy hypotalamuksessa) vapautuvat verenkiertoon kulkeutuen hypotalamuksesta aivolisäkkeeseen, joka vastineena vapauttaa useita eri hormoneita (esim. adreno—kortikotrooppista hormonia [ACTH]). Sitten nämä pituitaariset hormonit kulkeutuvat verenkierron mukana ja vaikuttavat sekä ääreiselimistöön (esim. lisämunuaiskuoreen) että immuunijärjestelmään.

Meidän tarkoitusperiimme aivojen ja ääreishermoston väliset kaksisuuntaiset polut ovat kuitenkin kiinnostavampia. Polun C eräs haara on muodostunut immuunisoluista (i.e. makrofageista ja muista soluista), jotka vapauttavat IL-1:ä (esimerkiksi), joka voi stimuloida kiertäjähermon sensorista paragangliota (vierussolmuke), joka vuorostaan kuljettaa impulsseja nucleus tractus solitariukseen (NTS) ja area postremaan (AP) aivorunkoon. Emme usein ajattele kiertäjähermolla olevan aistimellista komponenttia, mutta sillä on. Sitten syntyy hermostollinen vaikutusketju, mikä ainakin teoreettisesti voisi johtaa sytokiinien vapautumiseen vereen, esim. IL-1:n. On kuitenkin joitakin epäilyjä siitä, että vähääkään tästä veressä syntyneestä IL-1:stä itse asiassa saavuttaisi aivoja itseään tai ylittäisi suhteellisen läpäisemätöntä veri—aivo-estettä.

Niinpä todennäköisesti tärkeämpi keskushermoston sytokiinituotannolle on Polku C:n toinen haara, joka ensimmäisen lailla alkaa kiertäjähermosta, saavuttaa NTS:n ja AP:n, mutta kulkeutuu sitten kahdelle aivoalueelle, hippokampukseen ja hypotalamukseen, missä IL-1:ä syntyy ja vapautuu aivojen hermosoluista. Kun tätä IL-1:ä syntyy, se yhdistää kaksi reseptoria ja sen toiminnalla voi olla kolmenlaisia seurauksia. Se voi tuottaa hermostollista purkautumista, ns. tulehdusreaktion (sairauteen liittyen) tai geenitranskription (mikä kääntää geenejä päälle tai pois).

Transkriptiolla tarkoitetaan DNA:n kopioitumista viesti-RNA:ksi. Kontrastiksi: kääntämisellä tarkoitetaan RNA-koodin kopioimista vastaaviksi proteiineiksi (jotka ekspressoivat geeniä) ja kopioimisella tarkoitetaan RNA:n uusien muotojen luomista (usein RNA-polymeraasin vaikutuksesta).

Yhteenvetoa ja niiden mekanismien lähempää tarkastelua, joilla sytokiinit kääntävät geenejä päälle tai pois

Palatakseni kliiniseen psykoanalyysiin, on olemassa useita käytännöllisiä menettelytapoja, jotka edistävät valmiutta oppimiseen. Uskomukseni on, että ne toimivat, koska niissä huomioidaan se, miten mieli ja aivot tukevat oppimista; ne ovat siis hyvin yhteensopivat sen järjestelmän kanssa, jonka mieli ja aivot muodostavat ja joka kontrolloi oppimista. Eräitä näistä käytännöllisistä psykoanalyyttisista algoritmeista ovat: etusijan antaminen sille, mikä emotionaalisesti koskettaa potilasta; potilaan luonnollisten oppimismetodien kunnioittaminen; häpeän välttämisestä huolehtiminen ja varovaisesti eteneminen siitä, minkä potilas tuntee ennestään, siihen mikä on uutta (eikä päinvastoin).

Muistin muodostumisen, tai tiedon keräämisen kannalta, kriittinen askel on lyhytkestoisen muistin muuttaminen pitkäkestoiseksi. Muutoin rekisteröitynyt aineisto häviää nopeasti. Miten tämä muuttuminen siis tapahtuu?

Pitkäkestoisen muistin muodostuminen tapahtuu seuraavasti: Kun tapahtumat alkavat kiertäjähermon kautta, kuten edellä kerrottiin, ja mukaan prosessiin liittyy syklinen AMP, tapahtuu seuraavia käänteitä, joihin liittyy useita sytokiineja peräkkäin: 1) proteiinikinaasi A:n ja mitoosia aktivoivien proteiinikinaasien (MAPK) translokaatio aistisolujen tumaan; 2) sitten nämä kinaasit aktivoivat CREB1:ä ja derepressoivat CREB2:a (CREB1 ja CREB2 ovat sykliseen AMP:hen vaikuttavia proteiineja); 3) tämä johtaa välittömästi reagoivien geenien (ERG) induktioon, ja lopulta 4) näiden geenien vaikutukset saattavat tapahtuman päätökseen. Kaikkein mielenkiintoisinta on, että vaikka on olemassa erilaisia muistijärjestelmiä (eksplisiittinen, implisiittinen), jotka ovat toiminnaltaan ja luonteeltaan erilaiset, vaikuttaa siltä, että molekuläärisellä tasolla ihmisen kaikki tunnetut muistijärjestelmät todennäköisesti hyödyntävät samoja tai hyvin samankaltaisia molekulääristen (sytokiinien) markkerien joukkoa (Posner).

Edellä kuvattua prosessia voidaan havainnollistaa myös eri kemikaalien kemikaalituotannon käyrinä ajan funktiona. Tapahtumassa hermoston välittäjäaineen (sytokiini) aikaansaama geenien aktivoituminen tapahtuu yleisesti ja pitkäkestoisen muistin muodostuminen erityisesti. Ensin välittäjäaine sitoutuu reseptoriinsa, ja hyvin pian tämän jälkeen (minuuttien kuluessa) tätä seuraa syklisen AMP:n vaste, jota puolestaan seuraa erinäisten proteiinikinaasien aktivoituminen, sitten CREB1:n aktivoituminen ja CREB:2:n derepressio, ERG:ien aktivoituminen, ja lopulta proteiinien synteesi johtaa synapsien muodostumiseen. Tämä kaikki tapahtuu ennalta määrätyssä järjestyksessä.

Tärkeä avainseikka pitkäkestoisen muistin muodostumisen kannalta näyttäisi olevan se, että tietyt aivorakenteet, jotka ovat tekemisissä emootioiden käsittelyn kanssa ja emootioiden vaikutuksen alaisina, näyttelevät merkittävää roolia prosessissa. Sytokiinien rooli on tietenkin keskeinen, ja niiden tuotantoa säätelevät tietyt aivorakenteet – yksi polun C haaroista, nucleus tractus solitarius ja area postrema aivorungossa, sekä polun C tärkeä kaksisuuntainen haara, hippokampus ja hypotalamus – nämä kaikki alueet ovat tekemisissä käyttäytymisen säätelyn ja tunteiden kanssa. Mutta kuten alussa huomautin, avaintekijä on emotionaalinen tarkkaavaisuus, ts. (kemialliset, psykologiset ja fysiologiset) muutokset, jotka seuraavat hermoston aktiivisuutta ja jotka saavat aikaan emotionaalisen tarkkaavaisuuden ja toiminnan. Erityisesti tässä on tärkeä aivojen ACC-alueen (anterior cingulate cortex) ventraalinen osa. Tämä alue puolestaan on olennainen osa toimeenpanevaa hermoverkkoa (executive control network), joka monitoroi tunteita ja käyttää niitä päätöksenteossa.

Niinpä PKA:n ja MAPK:n translokaatio aistisolujen tumaan, missä kinaasit aktivoivat CREB1:ä ja CREB2:ta johtaen välittömästi reagoivien geenien (ERG) induktioon ja lopulta uusien synaptisten yhteyksien muodostumiseen emotionaalisen tarpeen pohjalta, saa aikaan neurologisia käänteitä, jotka ovat yhteensopivia psykologisten käänteiden kanssa ja jotka johtavat tiedon lisääntymiseen (oppimiseen).

Jotkut lukijoista huomaavat, että ACC-alue (ventral cingulate cortex) on yhteydessä amygdalaan, aivojen keskiharmaaseen alueeseen, nucleus accumbensiin, hypotalamukseen, anterior insulaan ja sillä on purkautumistie autonomiseen (sympaattiseen), visceromotoriseen ja endokriiniseen järjestelmään. Nämä alueet ovat olennaisessa yhteydessä affektiiviseen kokemiseen ja affektien säätelyyn; aihe on kuitenkin tämän esityksen piirin ulkopuolella.

Yhteenveto ja päätelmiä

Olen kuvannut neuroimmuuniverkostoa ja sytokiinien roolia geenien aktivoitumisessa yleisesti ja niiden roolia pitkäkestoisen muistin muodostumisessa erityisesti. Olen myös esittänyt, että se, miten suoritamme psykoanalyysia, vaikuttaa lopputulokseen hienovaraisin mutta merkittävin tavoin. Olen painottanut analyytikon affektiivisuuden ja potilaan reaktioiden virittämisen tärkeyttä. Olen tuonut esiin eräitä yleisiä kliinisiä lähestymistapoja, joissa on oppimiseen liittyviä neurofysiologisia ja neurokemiallisia sisältöjä. Olen esitellyt tutkimuksiani (Mike Vuckovichin kanssa), joissa olen pitänyt oppimisvalmiuden luomista psykoanalyysin keskiössä. Erityisesti olen pyrkinyt tuomaan esiin sitä tärkeää yhteyttä, joka emotionaalisen tarkkaavaisuuden ja toisaalta pitkäkestoisen muistin syntymisen (sytokiinien aktivoidessa geenejä) välillä on. Lisääntyvä ymmärryksemme mielen ja aivojen järjestelmistä ja niiden suhteista toisiinsa auttaa meitä luomaan ensimmäisiä malleja siitä, mitä psykoanalyysissa tapahtuu useiden mielen ja aivojen toimintaan liittyvien vaikutusketjujen muodossa.

Lyhyt yhteenvetoni on, että kaksi vaikutusketjua, psykologinen ja biologinen, ovat aktiivisia rinnakkaisilmiöitä ja merkitsevät tärkeitä merkkipaaluja tiedon lisääntymisen (oppimisen) taipaleella kliinisessä psykoanalyyttisessa tilanteessa.

Aivot luovat mielen ja mieli vastaavasti aivot (intensiivisen vuorovaikutuksen avulla). Jälkimmäistä on vaikeampi havaita kuin edellistä, mutta uskon, että esitykseni uusien synapsien ja hermoverkostojen (mielen tietokantojen) syntymisestä vasteena emotionaaliseen tarpeeseen reaaliaikaisesti on saanut vakuutettua jotkut lukijoista hyväksymään esittämäni näkökohdat mahdollisiksi. Ajatuksena on, että se, mihin uskotte, mikä teitä kiinnostaa tai kiihottaa ja mitä toivotte, kutsuu myös teitä oppimaan lisää ja lopulta muokkaa aivojanne pysyvästi oppimisen helpottumisen suuntaan.

Kuten alussa totesin, todellisuudessa mieli luo aivot luovat mielen luo aivot... loputtomassa muutosten syklissä. Analyytikot tekevät interventioita, jotka ottavat huomioon sekä mielen että aivot, ja he rohkaisevat ja helpottavat spontaaneja toimintoja (eritoten transferenssia ja vapaata assosiaatiota).

Toiveenani on, että mitä enemmän tiedämme sekä mielestä että aivoista ja niiden vuorovaikutuksesta (ja suhteista), sitä paremmin voisimme auttaa potilaitamme ja sitä paremmin luoda teorioita, joita voitaisiin testata, ja kehittää tiedettä, joka on myös opetettavissa ja luotettava. Minusta näyttää, että tulevaisuudessa analyytikkojen koulutukseen tulisi sisällyttää jonkin verran tutkimusta mielen ja aivojen suhteesta toisiinsa. Kuten Arnold Z. Pfeiffer huomauttaa esipuheessaan Mark Solmsin ja Karen Kaplan-Solmsin (2002) kirjassa, tämä mahdollistaisi meidän paremmin ymmärtää ”erinäisiä psykoanalyytikkoa kiinnostavia mentaalisten toimintojen neurologisia organisaatioita...” (s. xii).

Artikkeli perustuu Helsingissä marraskuussa 2004 pidettyyn esitelmään. Varhaisempi versio: American College of Psychoanalysts, New York, toukokuu 2004; painettu versio: Samiksa, the Journal of the Indian Psychoanalytical Society (Kalkutta).

Suomentanut Tuomo Välkki

Kirjallisuus

Anderson, M. C., Ochsner, K. N., Kuhl, B., Cooper, M., Robertson, E., Gabrieli, S. W., Glover, G. H. & Gabrieli, J. D. E. (2004). Neural systems underlying the suppression of unwanted memories. Science 303: 232—235.

Basch, M. F. (1980). Doing Psychotherapy. New York: Basic Books.

Frick, R. (1982). The ego and the vestibulocerebellar system: Some theoretical perspectives. Psa. Q. LI: 93.

Galin, D. (1974). Implications for psychiatry of left and right cerebral specialization: A neurophysiological context for unconscious processes. Arch. Gen. Psychiatr. 31: 572.

Gedo, J. (1999). The Evolution of Psychoanalysis. New York: Other Press.

Gianpieri-Deutsch, P. (toim.) (2000). Dialogue in Science: European and American Psychoanalytic Perspectives. Stuttgart: Kohlhammer Press.

Ibelgauft, H. (1999). Cytokine Online Pathfinder Encyclopaedia. www.copewithcytokines.de

Kandel, E. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. Amer. J. Psychiatry 155: 457—469.

Levin, F. M. (1980). Metaphor, affect, and arousal: How interpretation might work. The Annual of Psychoanalysis, 8, 231—248.

Levin, F. M. (1991). Mapping the Mind: The Intersection of Psychoanalysis and Neuroscience. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. [London & NY: Karnac Books, 2003]

Levin, F. M. (2002). The neuroimmune network, and its relevance to psychoanalysis. Psa. Q. LXXI: 617—627.

Levin, F. M. (2004). Psyche and Brain: The Biology of Talking Cures. Madison, CT: International Universities Press.

Levin, F. M. & Vuckovich, D. M. (1983). Psychoanalysis and the two cerebral hemispheres. The Annual of Psychoanalysis 11: 171—199. New York: International Universities Press.

Panksepp, J. (1998). Affective Neuroscience: The Foundations of Human and Animal Emotions. New York and Oxford: Oxford University Press.

Posner, M. & Rachle, M. (1994). Images of Mind. New York: Scientific Amer. Library.

Posner, M. & Rothbart, M. (1997). Attention, self-regulation, and consciousness. Paper presented to the Association for Research on Nervous and Mental Diseases. New York, December, 5—6.

Shevrin, H., Bond, J., Brakel, L. A. W., Hertel, R. K. & Williams, W. J. (1996). Conscious and Unconscious Processes: Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences. New York: Guildford Press.

Solms, M. & Kaplan-Solms, K. (2002). Clinical Studies in Neuro-Psychoanalysis: An Introduction to a Depth Neuropsychology. 2 nd Edition. New York and London: Karnac Books.

Trevarthen, C. (2003). Neuroscience and intrinsic psychodynamics: current knowledge and potential for therapy. Chapter 2. Teoksessa: Corrigall, J. & Wilkinson, H. (toim.), Revolutionary Connections: Psychotherapy and Neuroscience. Karnac: London and New York, ss. 53—78.