Psykoterapia (2008), 27(4), 290—305

Janne Kurki

Psykodiagnostiikka lacanilaisesta näkökulmasta

Esittelen artikkelissani lacanilaisia peruskäsityksiä, minkä jälkeen lähestyn kysymystä psykodiagnostiikasta esittelemästäni lacanilaisesta näkökulmasta käsin. Tällöin psykodiagnostiikassa on kyse subjektirakenteiden analyysista, ja subjektirakenteet ilmenevät vain subjektin ja Toisen välisessä suhteessa. Klassisessa lacanilaisuudessa perussubjektirakenteita on kolme: psykoottinen, perverssi ja neuroottinen.

Johdanto

Mitä on psykodiagnostiikka? Juridisesti se on jotain, mitä lääkärit ja vain lääkärit tekevät. Jos määritelmää rajataan vielä lisää, se on tänään Suomessa sitä, että lääkäri antaa potilaan vaivalle – ja tällöin tietyssä mielessä potilaalle – psykiatrisen ICD-10-koodin (tai, jos kyse on pikemminkin kansainvälisille tutkimusmarkkinoille tähdätystä tutkimuksesta, DSM-IV-koodin). Tämä käsitys psykodiagnostiikasta on kuitenkin monien yhteensattuneiden prosessien historiallinen tulos ja redusoi psykodiagnostiikan käsitteen kovin medikalisoivasti ja suppeakatseisesti eräiden historiallisten prosessien jäävuoren huippuun. Siksi ja siten asiaa olisi syytä tarkastella muistakin mahdollisista ja ehkä hedelmällisemmistä näkökulmista käsin – tarkastelijan taustakoulutuksesta riippumatta. Diagnostiikalla kun on vielä ehkä muutakin virkaa kuin täyttää hallinnollisia tilastoja – seikka, jota on joskus vaikea uskoa kiireisen kliinisen työn keskellä.

Niin sanotut lacanilaiset koulukunnat saavat nimensä ranskalaiselta psykiatrilta Jacques Lacanilta (1901—1981). Hyviä yleisesittelyjä Lacanin ajattelusta on kirjoitettu siinä määrin, ettei siihen ei ole syytä ryhtyä tässä kirjoituksessa (ks. esim. Fink 1995; Fink 1997). Sen sijaan tarkoitukseni on keskittyä toisaalta siihen, mitä on lacanilaisuus psykodiagnostiikan kannalta, ja toisaalta siihen, miltä psykodiagnostiikka ja sen haasteet vaikuttavat lacanilaisesta näkökulmasta. Toisin sanoen yleinen, kollektiivinen ilmiö – psykodiagnostiikka – johon osallistuvien oletetaan tekevän jotain samaa koulukunnasta riippumatta, antaa meille näkökulman lacanilaisuuteen, ja toisaalta lacanilaisuuden perusajatukset näyttävät meille ehkä jotain keskeistä psykodiagnostiikasta.

Lähden liikkeelle esittelemällä niitä lacanilaisuuteen kuuluvia perustavimpia lähtökohtaoletuksia, jotka samalla jo pitkästi määräävät sitä, mitä psykodiagnostiikka lacanilaisittain on ja mitä se ei voi olla. Koska lähestymistapani on kieltämättä abstrakti, konkretisoin sitä paikoitellen muutamilla kliinisillä esimerkeillä.

I) Lacanilaisuuden perusteet

ISR

Lacanilaisen ajattelun perustan muodostaa kolmijako imaginaarinen, symbolinen ja reaalinen. Imaginaarinen viittaa tässä ihmisen havaintomaailmaan, siihen, että ja miten ihminen havaitsee jotain ja samalla identifioi ympärillään ja itsessään olevat oliot ja tapahtumat joksikin. Imaginaarinen suhde onkin duaalinen suhde minun, joka havaitsee, ja toisen, joka havaitaan, välillä, myös silloin kun havainnoin ja identifioin ”itse itseäni”. Klassinen psykoanalyyttinen esimerkki tästä on lapsen ja äidin välinen suhde, jota on kuvailtu jopa symbioottiseksi. Keskeistä on, että imaginaarisessa suhteessa osapuolet määrittävät toisensa peilaamalla toisiaan: lapsi määrittää äidin äidiksi ja itsensä lapseksi ja äiti lapsen lapseksi ja itsensä äidiksi peilaamalla itseään toisen kautta. Imaginaarisen suhteen duaalisuutta onkin kuvailtu termillä peilisuhde: imaginaarisessa suhteessa sen kahden osapuolen identiteetit muodostuvat ikään kuin peiliin katsomalla peilin esittämässä kuvassa, joka on kaltaiseni. Niinpä imaginaarisen suhteen eräänlainen prototyyppi on itseään peilistä ihaileva 1,5-vuotias. Keskeistä tässä kaikessa on, että imaginaarinen on havaintojen tekemisen rekisteri; havaitsemme jonkin jonakin ja joksikin vain imaginaarisessa rekisterissä: minä olen minä, sinä olet sinä, sairaus on sairaus jne. imaginaarisen kautta.

Symbolisen käsite sen sijaan johdattaa meidät Ferdinand de Saussuresta ammentaneisiin ajatussuuntauksiin, joissa ihminen kulttuurisena olentona elää erojen järjestelmissä niiden kautta ja armoilla. Toisin sanoen esimerkiksi kaikki kielellinen toiminta perustuu eroista muodostuneisiin systeemeihin: ’tuli’ ei ole ’tuuli’ eikä ’koira’ ’kissa’. Symbolisella ei itsessään ole mitään substanssia, vaan se on erojen järjestelmiä, joiden kautta biologisesta ihmisruumiista tulee kulttuurinen ihminen. Oleellista on, että näin maailma ja me itse jäsennymme erojen kautta eroissa: kielellisinä olentoina olemme lähtemättömästi sidottuja eroihin. Tämä erojen järjestelmä leikkaa vakavan särön imaginaariseen peilisuhteeseen: koska jokin on erojen kautta jotain vain olemalla ei tuo eikä tuokaan, esittelevät erojen järjestelmät väistämättä ihmisen olemiseen puutteen – nimittäin olemisen puutteen. Tässä on ihmishalun alkuperä: ihmisen halu on seurausta symbolisten järjestelmien iskeytymisestä ihmiseen ihmisen olemista rakenteellistavaksi tekijäksi. Tässä mielessä biologinen tarve ja ihmisen halu on erotettava absoluuttisesti toisistaan. Syömishäiriöt ovat tämän lähtökohtaoletuksen selkeimpiä kliinisiä ruumiillistumia. Havaitsemme jonkin jonakin ja joksikin vain imaginaarisen kautta, mutta koska olemme symbolisen kyllästämiä, tuo jokin jonakin implikoi kaiken sen, mitä se ei ole, ja siten imaginaarisen täyteyttä halkoo poissaolo – ja niinkin yksinkertaisesta ja biologisena pidetystä asiasta kuin syöminen saattaa tulla äärimmäisen ”epäluonnollisen” halun kamppailukenttä.

Reaalinen on puolestaan sitä, mikä ei ole imaginaarista eikä symbolista: siitä ei tule havaittua eikä symbolisoitua, vaan se pysyy – suhteessa imaginaariseen ja symboliseen – mahdottomana. Tästä huolimatta ihmismielen muodostumisen ja koossapysymisen ehto on, että reaalinen rekisteri solmiutuu tavalla tai toisella kahteen muuhun rekisteriin. Tämä solmiutuminen ei voi kuitenkaan perustua vastaavuuteen eri rekisterien välillä, koska ne eroavat perustavalla tavalla toisistaan: siinä missä imaginaarisessa on kyse kaltaisuuksista, siinä symbolisessa on kyse eroista ja reaalisessa mahdottomasta. Tietyssä mielessä juuri näiden kolmen toisistaan radikaalisti eroavan rekisterin yhteensolmiutuminen on koko ihmismielen perustavin arvoitus: ihmismieli muodostuu kaltaisuuksien, erojen ja mahdottomuuksien solmuista.

Näin on jo tullut ilmeiseksi, ettei lacanilaisuudessa oleteta yhteismitallisuutta asioiden ja sanojen välillä: sanat, joita käytämme asioista, eivät koskaan ole yhteismitallisia kyseisten asioiden kanssa. Kukaan ei kuitenkaan kiellä, etteikö sanojen ja asioiden välillä olisi vuorovaikutusta, päinvastoin. Oleellista on nimenomaan, että sanojen ja asioiden välillä on jatkuva dynaaminen ja vaihtuva vuorovaikutustilanne, jossa kyse on aina myös siitä, kuka saa toisaalta nimetä asioita ja milloin, missä ja millä ehdoin tämä tapahtuu ja kuka saa toisaalta kyseenalaistaa asioiden nimet (ja siten asiat) ja palauttaa koko nimeämisprosessin alkuunsa. Diskurssien dynamiikka muodostuu jatkuvassa valtataistelussa, jossa diskurssien perustavimmat erot muodostuvat – eivät niiden esittämistä väitelauseista – vaan siitä, miten ne suhtautuvat totuuteen, nautintoon, tietoon, puhuteltuun jne. Toisin sanoen keskeisintä ei lacanilaisesta näkökulmasta ole koskaan sanotun ns. sisältö, vaan lausumisaktin toiminta ja funktio diskurssissa.

Samalla ymmärrämme, että ihmisruumiilla on tässä kaikessa keskeinen asema: juuri ihmisruumis toisaalta nimeää ja toisaalta kyseenalaistaa nimet. Siten ihmisruumis on yllä mainitun ISR-solmun ennakkoehto: ISR-solmu solmiutuu ja purkautuu ihmisruumiin toiminnan mukana. Juuri tässä lacanilaisuus seuraa ja ammentaa freudilaisen psykoanalyysin perintöä: psykoanalyysin historian keskeinen kysymys on nimenomaan se, kuinka äidin kohdusta putkahtavasta solukasasta, joka osaa lähinnä parkua ja imeä – nämähän ovat vastasyntyneen ”terveyden” merkit – tulee kulttuurinen olento, joka kirjoittaa romaaneja, säveltää ja soittaa musiikkia, pyörittää pörssimaailmaa ja rakentaa pilvenpiirtäjiä. Toisin sanoen mikä mahdollistaa kulttuurisen toiminnan, esimerkiksi puhumisen ja kirjoittamisen? Psykopatologian ja siten psykodiagnostiikan keskeisimmät tekijät ovat löydettävissä nimenomaan tästä parkumisen ja imemisen muuntumisesta kulttuuriseksi toiminnaksi. Tämä ei missään tapauksessa tarkoita esimerkiksi geneettisten tekijöiden vähättelyä, mutta geneettiset tekijät saavat lacanilaisesta näkökulmasta merkityksensä psykopatologioiden muodostumisessa juuri siitä, miten ja missä ne osallistuvat parkuvan imemissolukon muuttumiseen kulttuuriseksi toimijaksi. Jos esimerkiksi gliasolujen genetiikan todetaan tilastollisesti vaikuttavan jonkin psykopatologian esiintymiseen, johtuu tämä siitä, että kyseisillä gliasoluilla on jonkinlainen rooli esimerkiksi oppimisen biologisessa prosessissa ja siten kulttuurin omaksumisessa.

Psykoosi

Kysymys siitä, mikä mahdollistaa kulttuurisen toiminnan, tuo meidät yhteen keskeisimmistä kliinisen lacanilaisuuden peruslähtökohdista, nimittäin eroon psykoosien ja muiden mielenterveyden häiriöiden välillä. Kuka tahansa vaikeasta psykoottisesta häiriöstä kärsineiden kanssa työskennellyt on varmasti kiinnittänyt huomiota siihen, että psykoottisen ihmisen suhde kieleen muodostuu perustavalla tavalla erilailla kun ei-psykoottisen ihmisen. On aivan kuin ”normaalikieli” hylkäisi psykoottisen tai psykoottinen hylkäisi ”normaalin” kielen ja alkaisi puhua omaa, yksityistä kieltään. Niinpä psykoottiselle potilaalle jokin ulkopuolisesta triviaalilta vaikuttava sana/asia saattaa saada suunnattoman merkityksen, ikään kuin tuo sana/asia olisi Jumala itse tai vähintään suoraan Jumalalta peräisin. Psykoottinen potilas saattaa esimerkiksi pitää kynsin hampain kiinni omasta kannettavasta radiostaan, sillä hän kuulee Jumalan viestejä sen kautta. Tätä psykoottista prosessia ei kuitenkaan pidä romantisoida kevytkenkäisesti, sillä siihen liittyy sen kääntöpuolena kyvyttömyys pitää huolta itsestään, saati sitten esimerkiksi lapsistaan: psykoottinen ihminen ikään kuin erkaantuu yhteisestä, kollektiivisesta maailmasta, joka on kuitenkin elossa pysymisen ehto.

Tätä psykoosin ihmisen selviytymiselle asettamaa uhkaa on syytä avata vielä hiukan, niin olennainen se on, kun keskustellaan diagnoosin asettamisesta, hoidosta ja näiden etiikasta: psykoosisairauden diagnoosi seuraa potilasta usein koko hänen loppuelämänsä ja johtaa helposti erittäin raskaisiin hoitomuotoihin tahdosta riippumattomasta hoidosta eristämisineen ja sitomisineen aina elinikäiseen neuroleptilääkitykseen. Ihminen voi nimittäin selviytyä vain joko omin avuin tai liittoutumalla muiden ihmisten kanssa. Omin avuin selviytyminen edellyttää sen mahdollistavan tieto-taidon omaksumista ja siten varsin pitkää oppimisprosessia, joka sinänsä jo edellyttää toisiin ihmisiin turvautumista ja siten heidän kanssaan liittoutumista tavalla tai toisella. Näin katsottuna ihmisen selviytyminen edellyttää aina liittoutumista muiden ihmisten kanssa. Siksi ja siten meillä on yhteisöjä, yhteiskuntia, perheitä, avioliittoja, rikollisjengejä ja mitä erilaisempia instituutioita, ylipäätänsäkin kieliryhmiä ja kulttuureja.

Klassisessa lacanilaisessa teoriassa psykoosi tarkoittaa sen tekijän kieltämistä, mikä mahdollistaa liittoutumisen muiden ihmisten kanssa. Näin ollen psykoosi tarkoittaa määritelmän mukaan sitä, ettei ihminen kykene pitämään itsestään huolta pidemmän päälle. Siksi psykoosi on hoitosuhteen – joka on ennen kaikkea eettinen suhde ja liitto sekin – kannalta äärimmäisen keskeinen: se siirtää vastuun hoitavalle taholle aivan eri tavalla kuin ei-psykoottinen ongelma. Lacanilaisuudessa psykoottisuus merkitsee perustavaa kykenemättömyyttä liittoutua toisten ihmisten kanssa, ja siten kaikki vastuu psykoottisen potilaan hoitosuhteen rakentamisesta jää määritelmän mukaan hoitavan tahon vastuulle. Ei-psykoottisessa hoitosuhteessa tällainen asennoituminen on paitsi lainvastainen (ainakin Suomen lain mukaan), johtaa usein huonoon hoitotulokseen, sillä ei-psykoottinen potilas ei sitoudu pakotettuihin hoitoihin eikä häntä voi niihin pakottaa. Tästä näkökulmasta kaiken kliinisen toiminnan ensimmäinen kysymys onkin: onko potilas psykoottinen vai ei. Tämä kysymys on paljon perustavampi kuin esimerkiksi se, onko kyse niin sanotusta somaattisesta vai psyykkisestä ongelmasta.

Se, mistä psykoottinen luopuu, voidaan käsitteellistää monella eri tavalla, mutta klassinen lacanilainen käsite sille on isän-nimi. Isän-nimi on se jokin, mikä tekee kollektiivisen kielen ja lain ylipäätään mahdolliseksi. Kyseessä on siis abstrakti, looginen funktio, ei jokin yksinkertainen sukunimi, ei myöskään mikään biologiseen sukupuoleen sidottu tekijä. Kyse on yksinkertaistetusti sanottuna siitä, että siinä missä ei-psykoottinen hyväksyy tietyt sanat ja säännöt yhteisiksi (ja siten alistuu ja altistuu niille), siinä psykoottisen ihmisen on mahdotonta hyväksyä tällaista yleistä säätelevää ja alistavaa tekijää. Tässä voidaan korostaa sitä, ettei tällainen lacanilainen näkökulma sulje millään tavalla pois empiirisiä havaintoja siitä, että esimerkiksi jotkin raskauden aikana sairastetut virustaudit lisäisivät lapsen riskiä sairastua skitsofreniaan, päinvastoin: riippumatta siitä, mikä tai mitkä tekijät tekevät isän-nimelle alistumisesta mahdotonta, psykoosissa on kyse isän-nimen kieltämisestä. Lacanilainen perusnäkemys ei siis ole millään tavalla ristiriidassa biologisten havaintojen kanssa.

Tämä isän-nimen kieltäminen selittää myös tiettyjä psykoosiin usein liittyviä ilmiöitä kuten suuruudenhulluuden ja vainoharhaisuuden. Koska psykoottinen henkilö ei alistu yleiselle ja yhteiselle tekijälle eli isän-nimelle, hän ei ole kuten muut, vaan jotenkin poikkeuksellinen: psykoottisella on maagisia kykyjä ja suhteita suuruuksiin, maallisiin tai uskonnollisiin. Lisäksi psykoottisella on usein jokin erityinen tehtävä tässä maailmassa, jokin, mikä tekee hänestä muita tärkeämmän ja merkittävämmän. Ja koska psykoottinen ei ole kuka tahansa eikä yleisten tekijöiden alistama, seuraa tästä se, että hän on erityistarkkailun kohde. Jokin tai joku tarkkailee psykoottista – mikä on lacanilaisittain isän-nimen kieltämisen looginen kääntöpuoli. Se, että joku tarkkailee minua, vahvistaa tuntemuksen, että olen jotenkin erityinen; ja toisaalta erityisyyteni johtaa automaattisesti tuntemukseen, että olen tarkkailun kohde.

Isän-nimen kieltäminen johtaa symbolisen rekisterin kautta jäsentyneen maailman romahtamiseen tai pirstoutumiseen – tai sen muodostumisen epäonnistumiseen. Niinpä muun muassa ero ulkoisen maailman ja sisäisten tuntemusten välillä katoaa ja sisäisestä tulee ulkoista – yhtä lailla kuin ulkoisesta sisäistä: toisaalta ihminen esimerkiksi kuulee omia ajatuksiaan ulkopuolelta kuuluvina ääninä, toisaalta ihminen uskoo ohjailevansa ulkomaailman tapahtumia omien ajatustensa voimalla. Näemmekin tässä lacanilaisen teorian vahvan puolen, jossa se eroaa perustavalla tavalla DSM:n ja ICD:n ohjaamista lähestymistavoista: lacanilaisen teorian kannalta kaikki esimerkiksi skitsofrenialle tyypilliset oireet muodostavat loogisen kokonaisuuden. Tässä lacanilainen teoria toimii kuten tieteellisen teorian pitääkin: se selittää teoretisoimansa ilmiöt. Tässä on huima ero verrattuna biologisiin teorioihin, jotka loppujen lopuksi toteavat vain sen itsestäänselvyyden, ettemme tiedä vielä tarpeeksi.

Perversio ja neuroosi

Klassisessa lacanilaisuudessa psykoosille on vain kaksi vaihtoehtoa: perversio ja neuroosi. Toisin sanoen ei-psykoottisia subjektirakenteita on kaksi eikä kumpaakaan luonnehdita ”terveeksi”. Nämä kaksi ei-psykoottista subjektirakennetta eroavat psykoottisuudesta siinä, että kummassakin niissä alistutaan isän-nimelle; toisistaan ne eroavat siinä, minkälaisella dynamiikalla alistuminen tapahtuu ja miten subjekti konstituoi puutteen isän-nimen luomissa puitteissa.

Perversiossa isän-nimelle alistumista leimaa eräs mutta: subjekti muodostuu alistumalla isän-nimelle jotain tiettyä yksityiskohtaa lukuun ottamatta. Isän-nimi säätelee kaikkea muuta paitsi tätä jotain, mikä ruumiillistuu kyseisen perversion fetississä. Kun psykoottisella koko kaikkeus kieltäytyy isän-nimen normalisoivasta vaikutuksesta, perversiossa vain fetissi kieltäytyy seuraamasta isän-nimen lakia. Viime aikoina mediassa eniten pyöritelty esimerkki lakia rikkovasta fetissistä liittyy pedofiliaan ja lapsipornoon, mutta periaatteessa fetissinä voi toimia lähes mikä tahansa. Fetissi ei siis väistämättä ole jotain niin dramaattista kuin lapsipornoa ja se voi vaikuttaa suorastaan viattomalta, joskin – neuroottisesta näkökulmasta – oudolta. Oleellista on, että subjektin nautintotaloudessa jokin tekijä rikkoo isän-nimen normalisoivan vaikutuksen ja jokin konkreettinen ikään kuin ruumiillistaa lähes rajattoman nautinnon, jolle fetissi antaa kuitenkin subjektin kannalta turvalliset rajat eikä subjektia uhkaa samankaltainen pirstoutuminen kuin psykoosissa.

Neuroottisella subjektilla, jota pidetään usein eräänlaisen normaalisubjektin prototyyppinä, ei ole perverssin subjektin taikakalua, josta ammentaa nautintoa isän-nimestä välittämättä. Neurootikolle kaikki on isän-nimen säätelemää ja määräämää: maailmalla on järjestyksensä, johon neurootikon on sopeuduttava. Neurootikko on yksi muiden joukossa – ja sikäli eräänlainen ”mallikansalainen”. Nautinnon kannalta tällä on kuitenkin seurauksensa, hinta ”normaaliudesta”: neurootikon halu kiertää täyttymättömän puutteen ympärillä eikä hän löydä palaa taivaasta mistään. Siksi ja siten neurootikko on psykiatrin ja psykologin tyyppipotilas – sikäli kuin emme puhu tahdosta riippumattomasta hoidosta. Pervertikolla on taivaspalansa fetississään eikä hän kaipaa lääkäreitä tai psykologeja häiritsemään nautintoaan, kun taas kalvava puute saa neurootikon hakemaan apua, eikä vain psykologeilta ja psykiatreilta, vaan yhtä hyvin terveyskeskuslääkäreiltä ja koululääketieteen ulkopuolisilta avuntarjoajilta. Juuri neurootikkojen suuri joukko muodostaa terveys- ja hyvinvointimarkkinoiden ehtymättömän asiakaskunnan: ”terveyttä” ja ”hyvinvointia” kaupataan jonain, mikä muka poistaa neurootikkoa vaivaavan puutteen. Kyse on kuitenkin juuri siitä olemisen puutteesta, jonka symbolinen rekisteri on tuonut mukanaan ihmisen olemiseen, eikä ihminen pääse siitä eroon sen omaksuttuaan.

Tässä on syytä painottaa, että klassinen psykoanalyysi syntyi nimenomaan neurootikkojen kohtaamisen kautta, joskin Freudin potilaissa taisi olla jokunen psykoottinenkin henkilö. Lacanin alkuaikojen mielenkiinto ja muun muassa 1932 valmistunut väitöskirja sen sijaan suuntautuivat psykoosien tutkimiseen (Lacan 1975). Ehkä juuri tästä syystä psykoosien ja ei-psykoosien välinen ero korostuu lacanilaisissa teorioissa klassista freudilaisuutta voimakkaammin. Kliinisesti ensimmäinen ja jatkuva kysymys onkin aina, onko kyseinen potilas psykoottinen vai ei, eikä kliinikko saa ikinä sulkea silmiään siltä mahdollisuutta, että ei-psykoottisena pidetty potilas osoittautuu psykoottiseksi. Ongelmallisinta psykoottisuudessa onkin, ettei sille ole mitään selvää tunnusmerkkiä, sillä kyse on jostakin kaikkien merkkien tuolla puolen tapahtuvasta.

Mitä on psyyke?

Klassisessa lacanilaisuudessa erotellaan siis kolme ja vain kolme psyykeen perusrakennetta: psykoottinen, perverssi ja neuroottinen. Kaikki muut tilat, esimerkiksi jonkinlaiset rajatilat, ovat karkeasti sanottuna vain huonoa tai keskeneräistä diagnostiikkaa. Tosin nykyään jotkut lacanilaisen koulukunnan kasvatit ovat valmiita laajentamaan tätä perusluokittelua, mutta tämä ei muuta sitä lähtökohtaa, että lacanilaisuudessa erilaisten subjektirakenteiden määrä ovat varsin rajallinen ja ne johdetaan teoreettisesti toisistaan. Palaan tähän asiaan alla, mutta jo tässä vaiheessa on syytä painottaa, että lacanilaiset diagnoosikategoriat perustuvat metateoriaan siitä, mitä psyyke on ja miten se rakentuu, ja että ne muodostavat koherentin teoreettisen kokonaisuuden. Kyse ei ole yksittäisistä havainnoista, jotka on niputettu yhteen, vaan loogisesta teoriakokonaisuudesta, jossa empiiriset havainnot vastaavat tiettyä teoreettista vaihtoehtoa, joka eroaa loogisesti toisista vaihtoehdoista.

Kaiken taustalla on siis teoria siitä, mitä psyyke on. Yllä esitelty ISR-triadi tuo tässä esiin yhden keskeisimmistä seikoista, joka liittyy nimenomaan symbolisen käsitteeseen: symbolinen järjestelmä voi syntyä vain kollektiivisesti jonkin yhteisön historiallisen olemassaolon kautta. Sikäli kuin ihmismieli on ISR-solmu, se voi syntyä vain historiallisessa yhteisössä. Yhteisöttömällä ihmisruumiilla ei ole psyykettä lacanilaisesti ymmärrettynä. Vain yhteisön jäsenellä voi olla psyyke. Toisin sanoen psyyke ei missään tapauksessa ole ihmisruumiin oma ominaisuus eikä psyyke tässä mielessä sijaitse yksilön aivoissa, kuten usein ajatellaan. Toki ihmisaivot ovat tietojemme mukaan välttämättömät psyyken muodostumiselle, mutta ne eivät yksin riitä psyykeen muodostumiselle. Edes aivoista muodostunut joukko ei muodostaisi psyykettä. Sen sijaan tarvitaan aistivien, havainnoivien ja toimivien kehojen yhteisö. Avaan tätä hiukan.

Psyyke tarvitsee muodostuakseen symbolista rekisteriä. Symbolinen rekisteri puolestaan muodostuu signifioijista, merkitsijöistä. Merkitsijöitä ovat äänet, kirjaimet, eleet, liikkeet, ihmiset ja niin edelleen. Toisin sanoen vain ruumiiden välillä tapahtuvat aistittavat, korporeaaliset elementit voivat toimia signifioijina. Aivojen välillä ei ole eikä voi olla minkäänlaista suoraa kommunikointia, ei telepaattisesti eikä sähköisesti. Kunkin yksilön aivot ovat muokkautuneet hyvin yksilöllisesti ja suora yhteys aivojen välillä onkin viime kädessä täysin kestämätön science fiction -myytti. Korporeaaliset äänet, kirjaimet, eleet ja niin edelleen eivät siis ole jokin valitettava häiriötekijä tai välttämätön paha psyykeiden välisessä kommunikaatiossa, vaan psyyke tapahtuu juuri niissä ja niiden kautta.

Näin näemme, miksi materialismia painottaneet filosofit kuten Louis Althusser innostuivat Lacanin teorioista (Althusser 1984): lacanilaisesta näkökulmasta psyyke on oleellisesti osa korporeaalista ja sosiaalista maailmaa. Kyseessä ei kuitenkaan ole mikään kaikkialla leijaileva henki eikä kollektiivinen yleinen mieli. Tämä selittyy sillä, että signifioijat merkitsevät tiettyä asiaa vain ja ainoastaan yhdelle ainoalle henkilölle. Toisin sanoen ei ole olemassa kollektiivisia merkityksiä. Merkitsijän ja merkityn välillä on puomi, eikä merkitsijää ole sidottu tiettyyn merkittyyn eikä merkittyä tiettyyn merkitsijään. Kellään ei siis ole pääsyä toisen merkityksiin. Tuotamme signifioijia ja signifioijat tuottavat meissä merkityksiä eikä meillä ole mitään keinoa siirtää merkityksiä. Siksi lacanilaisuudessa puhutaan ”merkitysvaikutuksesta”: signifioijat siirtyvät ja aiheuttavat ruumiissa merkitysvaikutuksia. Se, miten jokin signifioija tulkitaan ja ymmärretään, on aina viimekädessä yksityisasia eikä se voi olla mitään muuta.

Tämä ankara näkemys on karkottanut monia lacanilaisten oppien luota: haluaisimme niin mielellämme, että joku toinen ymmärtäisi juuri meitä ja että voisimme kommunikoida toisille niitä merkityksiä, jotka ovat meistä tärkeitä. Vailla merkitystä olevien, sinne tänne sinkoilevien signifioijien kenttä vaikuttaa meistä kylmältä. Miten siitä voisi löytää vastauksen siihen, kuka minä olen ja mitä minä haluan? Itse asiassa tämä reaktio on tyypillinen neuroottinen reaktio siihen, mitä isän-nimelle alistuminen aiheuttaa meissä: kavahdamme sitä perustavaa puutetta, jonka isän-nimen mukaan järjestäytyneille signifioijille alistuminen aiheuttaa. Juuri tässä on nimittäin yksi keskeinen lacanilainen peruspremissi: signifioijissa ei yksinkertaisesti ole vastausta siihen, keitä olemme ja mitä haluamme.

Näemme, että merkitsijän ja merkityn välinen dynaaminen suhde ja ero luonnehtii keskeisesti lacanilaista psyyken käsitettä: toisaalta psyyke muodostuu historiallisessa yhteisössä sen kollektiivisen toiminnan kautta ja siten psyyke tuotetaan aina historiallisesti (signifioijat), toisaalta psyyke kuuluu aina tietylle ruumiille ja on perustavasti erotettu toisista ruumiista ja psyykeistä (merkitykset). Kaikessa kollektiivisuudessaan psyykellä on siis omat hallusinatoriset ja masturbatoriset puolensa. Tähän ristiriitaisuuteen vastaa lacanilainen fantasian tai fantasman käsite (kääntäjästä riippuen).

Fantasma ja halu

Käytän tässä kirjoituksessa tästä psyykeen yhteisöllisyyden ja yksityisyyden väliseen ristivetoon vastaavasta tekijästä fantasma-käännöstä välttääkseni fantasia-sanaan suomen kielessä liitetyt konnotaatiot. Ymmärtääksemme fantasman käsitteen välttämättömyyden meidän on ymmärrettävä, että signifioijien patteristo tarjoaa meille vain erojen järjestyksen – eikä eroissa sinänsä ole mitään haluttavaa. Ihmisen halu kiinnittyy johonkin, ei eroon erona. Tämä jonkin ”jonkius” on väistämättä imaginaarisen havainnoinnin symboliseen järjestykseen esittelemä lisä. Toisin sanoen se, että olemme havaitsevia olentoja implikoi sen, että havaitsemme kaltaisuuksia: yksi tuoli on jossain suhteessa toisen tuolin kaltainen ja siksi havaitsemme ne molemmat tuoleina. Imaginaarinen rekisteri tuo siis mukanaan jotain, mikä ei selity pelkästään symbolisen rekisterin kautta: imaginaarinen kaltaisuus kyllä rakentuu ja saa rakenteensa symbolisen kautta, mutta ei redusoidu symboliseen erojen järjestelmään.

Ihmisen halun kannalta keskeistä imaginaarisen esittelemässä ylimäärässä on se, mikä ohjaa ja koordinoi halua, nimittäin fantasma. Ihmisen ruumis ja toiminta liimautuukin signifioijien kollektiiviseen järjestelmään juuri halun kautta ja takia: saadakseen haluamansa ihmisen on toimittava kollektiivisessa järjestelmässä. Signifioijien järjestelmä ei siis kuitenkaan vastaa siihen, mitä juuri minun on haluttava, vaan tuon vastauksen tarjoaa imaginaarisen mukanaan tuoma ylimäärä, joka ohjaa ja koordinoi kunkin subjektin halua, nimittäin fantasma. Fantasma liittää ainutlaatuisen ruumiin kollektiiviseen symbolis-imaginaariseen konstruktioon, jota kutsutaan usein ”maailmaksi” tai ”todellisuudeksi”.

Näin fantasma antaa halulle koordinaatit ja määrää siten, mitä ihminen haluaa. Se, miten ihminen haluaa, määräytyy puolestaan subjektin ja fantasman rakenteiden ja rakentumisen myötä. Juuri fantasma vastaa ihmisten halujen yksilöllisyydestä – joskin muun muassa mainosteollisuus on pyrkinyt mahdollisimman tehokkaasti vaikuttamaan fantasmoihin. Yksilön fantasmat ovatkin manipuloitavissa, sillä ne rakentuvat siitä kollektiivisesta viestien, kuvien, eleiden ja äänien massasta, jonka kohtaamme jatkuvasti ympärillämme. Oleellista on, että fantasman rakenne poikkeaa eri subjektirakenteiden kohdalla ja vastaa siis ihmisten haludynamiikan eroista. Kun jollakulla on hankaluuksia halunsa kanssa – niin kuin nyt neuroottisilla ihmisillä yleensä on – ovat näiden hankaluuksien taustalla ne fantasmat, jotka koordinoivat kyseisen ihmisen halua. Nämä hankaluudet näkyvät myös subjektin suhteessa toisiin ihmisiin, sillä juuri fantasma ohjaa hänen suhtautumistaan toisiin ihmisiin ja ylipäätänsä koko kollektiiviseen olemassaoloon, joka lacanilaisuudessa nimetään teknisesti ja lyhyesti Toiseksi.

II) Psykodiagnostiikka lacanilaisesta näkökulmasta

Subjekti ja toinen

Keskeinen lähtökohta siihen, mistä psykodiagnostiikassa on lacanilaisesta näkökulmasta kyse, on subjektin ja Toisen välinen suhde. Sitä, mitä psykodiagnostiikalla yritetään tavoittaa, ei ole olemassa missään itsestään havaittavana, vaan psykodiagnostiikka kohdistuu johonkin, mikä on todettavissa vain vuorovaikutuksessa subjektin ja Toisen välillä. Ei siis ole niin, että potilas olisi jossain ikään kuin valmiin psyykkisen häiriön kanssa odottelemassa diagnoosin tekijää – toisin kuin esimerkiksi syöpä- tai infektiosairauksissa. Sen sijaan diagnoosi kohdistuu johonkin, mikä ilmenee vain subjektin suhteessa toisiin ihmisiin ja kulttuuriin laajemminkin. Näin ollen vuorovaikutus potilaan kanssa on diagnoosin ennakkoehto: psykodiagnostiikkaa ei voi tehdä ilman vuorovaikutusta potilaan kanssa. Diagnoosin tekijä on psykodiagnostiikassa väistämättä osatekijänä siinä, mitä diagnosoidaan, eikä koskaan vain ulkopuolinen tarkkailija: diagnoosin kohde on vuorovaikutuksessa, jonka yhtenä osatekijänä diagnoosin tekijä on, sanoipa tai jättipä hän sanomatta mitä tahansa.

Tämä banaalilta vaikuttava tosiasia unohtuu valitettavasti liian helposti, sillä kaikki, mikä vaikuttaa potilaan vuorovaikutukseen, vaikuttaa samalla siihen, minkä diagnoosin tekijä pyrkii diagnosoimaan. Tämä on pyritty nykyisissä diagnoosijärjestelmissä huomioimaan niin, että diagnosoitavan häiriön oletetaan monien eri diagnoosien kohdalla esiintyvän useissa eri elämänpiireissä. Diagnoosi pyrkii siis kohdistumaan johonkin, joka seuraa potilasta vuorovaikutuksesta toiseen ja luonnehtii lähinnä potilaan tapaa olla vuorovaikutuksessa. Oletuksena on siis kuitenkin, että vuorovaikutushäiriö on potilaan ominaisuus kuten esimerkiksi hänen silmiensä väri. Tässä on omat ongelmansa, sillä ensinnäkin diagnoosin tekijä on vuorovaikutuksessa potilaan kanssa lähinnä ja lähestulkoon kliinisessä kontekstissa ja kaikki muu perustuu enemmän tai vähemmän ”toisen käden tietoon” (mitä lähes kaikissa muissa diagnoositapauksissa pidetään vähintäänkin epäluotettavana tietolähteenä, jollei kyse ole toisen terveydenhuollon ammattilaisen arvioista). Toisekseen psykiatristen potilaiden elämänpiiri on harvoin niin kovin monipuolinen ja/tai rikas, että se sisältäisi toisistaan oleellisesti poikkeavia diskurssityyppejä. Kolmanneksi suurin osa tiedoista saadaan joka tapauksessa potilaalta itseltään, jolloin kaikki saatu tieto värjäytyy potilas–lääkäri-suhteen dynamiikan kautta (tai, freudilaisella terminologialla sanottuna, transferenssin kautta). Tällöin kerrottu kertoo ehkä enemmän siitä, millainen potilas on kliinisessä kontekstissa (johon useimmiten sisältyy autoritaarinen asetelma), kuin hänen vuorovaikutuksestaan muissa konteksteissa.

Toisaalta ajatus siitä, että potilaan tapa olla vuorovaikutuksessa seuraa häntä kontekstista kontekstiin, sopii siinä mielessä yhteen lacanilaisen näkökulman kanssa, että klassisten lacanilaisten päädiagnoosiryhmien – neuroosi, perversio ja psykoosi – oletetaan olevan subjektirakenteita ja siten määrittävän nimenomaan subjektia ja hänen suhdettaan Toiseen. Ero esimerkiksi ICD- ja DSM-diagnostiikan perusajatukseen on kuitenkin siinä, että siinä missä potilaan subjektilla on ICD- ja DSM-diagnostiikassa jokin patologinen tila tai häiriö, siinä lacanilaisesti katsottuna kyse on nimenomaan potilaasta itsestään subjektina, siitä, miten hän rakentuu ja muodostuu subjektina ja subjektiksi. Lacanilaisesti katsottuna potilaalla ei siis ole jotain mielenterveyden häiriötä, vaan hän tulee subjektiksi siten. Tämä on sikälikin keskeistä, ettei oireiden takana ole jokin subjektille ulkopuolinen tekijä: subjekti ei voi ulkoistaa ongelmiaan yksipuolisesti vanhempiensa, traumojensa, välittäjäaineidensa tai yhteiskunnan syyksi, vaan hän on aina itse oireidensa etiologian keskustassa (ks. Verhaeghe 2004, 97—99).

Kiteyttäen sanottuna diagnostiikassa on lacanilaisesti katsoen kyse sen analysoimisesta, miten subjekti rakentuu suhteessa puutteeseen ja nautintoon – mikä tarkoittaa samalla sitä, miten hän rakentuu suhteessa Toiseen. Kaiken lisäksi kyse on siitä, miten subjekti rakentuu diskurssina: kun puhumme lacanilaisesta subjektista, puhumme diskurssin rakenteesta ja rakentumisesta. Subjekteja on vain diskursseissa ja siten subjektirakenteen analyysi tarkoittaa väistämättä diskurssin dynamiikan analyysia: psykodiagnostiikassa analysoidaan sitä diskurssia, jossa subjekti rakentuu suhteessa Toiseen.

Kun tämä huomio lisätään yllä todettuun, käy selväksi, että diagnostiikassa on kyse paitsi erilaisten diskurssien kohtaamisesta, vieläkin enemmän siitä, että diagnostisen diskurssin on tultava osalliseksi ja osaksi analysoitavaa ja diagnosoitavaa diskurssia – samalla kun diagnosoiva diskurssi ottaa diagnosoitavan diskurssin kohteekseen. Kumpikin diskurssi kiertyy ikään kuin dynaamiseksi osatekijäksi toisessa. Psykodiagnostiikassa on siis kyse kahden erilaisen diskurssin limittymisestä toisiinsa. Tämä taas edellyttää diagnoosin tekijältä, että hän on tietoinen siitä diskurssista, jonka hän tuo mukanaan. Ei ole niin, että diagnoosin tekijä vain astuisi huoneeseen ja toteaisi potilaassa jonkin sairauden – psykodiagnostiikka eroaa oleellisesti vaikkapa ihotaudeista – vaan sen sijaan diagnoosin tekijä osallistuu diskurssiin, joka saa potilaassa/asiakkaassa esiin toisenlaisen diskurssin, jonka osatekijäksi diagnoosin tekijä diskursseineen väistämättä tulee.

Tästä voidaan vetää muutamia karkeita johtopäätöksiä. Ensinnäkin psykodiagnostiikka vaatii aikaa. Se, että terveyskeskuslääkäri joutuu 20 minuutissa päättämään sekä diagnoosista että jatkohoidosta jonkin potilaan kohdalla ja kirjaamaan kaikki olennaiset havaintonsa, päättelynsä ja päätöksensä, kertoo aina enemmän perusterveydenhuollon tilasta ja tilanteesta kuin potilaista tai psykodiagnostiikasta. Käytännössä terveyskeskuksissa poimitaan esiin lähinnä manifesteimmat psykoosi- ja maniatapaukset sekä ilmeisimmässä itsemurhavaarassa olevat potilaat suuresta joukosta masentuneita ja ahdistuneita ihmisiä. Surulliseksi tämän tekee se, että julkinen terveyden- ja sairaudenhoito toimii tai kaatuu terveyskeskusten mukana. Joka tapauksessa on kuitenkin tunnustettava, että terveyskeskuslääkärillä ei ole mahdollisuuksia tehdä vakavasti otettavaa psykodiagnostiikkaa.

Diagnoosi ja terapia

Lacanilaisen ajattelun peruslähtökohta on, että teoria muodostaa koherentin kokonaisuuden, joka selittää potilaan oireet loogisesti. Toinen peruslähtökohta on, että teoria selittää, miten terapia vaikuttaa ja siten myös sen, millainen terapia sopii millaiselle potilaalle ja miksi. Tästä lähtökohdasta käsin muun muassa Paul Verhaeghe on arvostellut rankasti nykyistä biolääketieteellistä ja DSM-orientoitunut psykiatriaa: DSM:n oireita luetteleva kikkailu on menettänyt yhteytensä terapiaan ja näin diagnostiikka ja terapia ovat eronneet liian kauaksi toisistaan (Verhaeghe 2004).

Lacanilaisesti ajateltuna potilaan subjektirakenne määrää siis sen, millaista terapiaa hänelle tulisi antaa ja siten diagnostiikan keskeisin asia on nimenomaan potilaan perustavan subjektirakenteen määrittäminen: kysymys kuuluu, onko potilas psykoottinen, perverssi vai neuroottinen. Tämä diagnoosin tekijän on pääteltävä siitä, kuinka subjekti rakentuu suhteessa Toiseen, toisin sanoen suhteessa siihen kollektiiviseen olemassaoloon, jonka osatekijöitä ovat mm. kyseisen henkilön vanhemmat, hänen sukulaisensa, perheensä, työtoverinsa ja ylipäätänsä työelämä ja harrastukset sekä, kyseisessä tilanteessa ehkä ennen kaikkea, diagnoosin tekijä. Samalla tämä tarkoittaa sen analysoimista, kuinka subjekti rakentaa suhteensa haluun ja nautintoon, sillä subjektin suhde Toiseen määrittää hänen suhteensa haluun ja nautintoon. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että diagnoosin tekijä toimii toisaalta Toisen edustajana, toisaalta joskus subjektin halun objektisyyn ruumiillistumana (mikä tosin edellyttää useimmiten useampaa tapaamista).

Kuten yllä todettiin, psykoottinen potilas kieltää isän-nimen alistumatta sille lainkaan. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että diagnoosin tekijän keskeisin tehtävä on klassista freudilaista terminologiaa käyttääksemme määritellä, alistuuko potilas kastraatiolle vai ei, toisin sanoen rakentuuko potilaan subjektirakenne puutteen kautta ja ympärille vai ei. Ollakseen ei-psykoottinen potilaan olemista olisikin leimattava olemisen puute: potilaalta pitää puuttua jotain ja hänen halunsa on suuntauduttava johonkin, joka ei ole hänen omaa olemistaan, johonkin, mikä on enemmän kuin hän itse. Tämä tarkoittaa samalla, että hänen suhdettaan kieleen leimaa siirtymien jatkuva ketju ja kieli avautuu ikään kuin tulevalle selittämättä ja perustelematta itse itseään. Kieli, joka on, että se on, on psykoottinen rakenne ja diskurssi. Ei-psykoottista diskurssia luonnehtii kielen avautuminen aina uusille poluille, jotka eivät selitä itse itseään, vaan etsivät selitystään aina uusista signifioijista.

Klassisessa lacanilaisuudessa psykoosi-diagnoosi sulkee pois psykodynaamiset terapiat ja ainoiksi vaihtoehdoiksi jäävät farmakologia ja psykoedukaatio, toisin sanoen oireenmukainen hoito. Jotkut lacanilaiset ovat tosin esittäneet, että psykoottisen henkilön terapiassa voitaisiin tarjota ikään kuin toinen tai kolmas mahdollisuus alistua isän-nimelle ja ikään kuin omaksua kielen ja kulttuurin säännöt olemisen puutteineen nollapisteestä käsin. Mitään yleistä hyväksyntää tällainen käsitys tai ehdotus ei ole kuitenkaan saanut. Ainakin lasten ja nuorten psykoottisten häiriöiden hoidossa tällaisen ”optimistisen” hoitohorisontin täydellinen kieltäminen olisi kuitenkin hyvin kyseenalaista: historia on tehnyt mahdottomasta mahdollista niin monta kertaa, etteivät kategoriset mahdottomuudet oikein sovi käytännön kliiniseen ruohonjuuritason työhön. Toisaalta jonkinlainen terapeuttinen realismi lienee paikallaan esimerkiksi kroonista skitsofreniaa sairastavien potilaiden kanssa työskenneltäessä, muussa tapauksessa voimat saattavat loppua niin hoitajalta kuin hoidettavaltakin.

Perversiosta on siis puolestaan kyse silloin, kun potilas on kyllä alistunut isän-nimelle, mutta hänellä on jokin nautinnon alue, jolla isän-nimi ja puute eivät hallitse häntä. Tämä nautinnon alue saattaa olla hyvinkin viaton ja sellaisenaan ehkä juridisesti ja eettisesti hyväksyttävissä, mutta se saattaa myös olla jotain eettisesti tai juridisesti tuomittavaa, kuten esimerkiksi pedofiliassa. Niinpä diagnoosin tekijän seuraava ongelma psykoottisuuden selvittämisen jälkeen on potilaan koko nautintokentän kartoittaminen.

Tässä kliinisen ruohonjuuritason työntekijä kohtaa nykyään usein hankalan esteen, nimittäin nautintoaineet. Päihteet muodostavat selvästikin alueen, joka ei kovin hyvin alistu isän-nimen säätelylle. Tässä meillä on mielestäni kaksi teoreettista vaihtoehtoa: joko päihdeongelmat luetaan lacanilaisittain ajateltuna perversioiksi tai diagnostinen erottelu perversion ja neuroosin välillä voidaan tehdä vasta, kun päihdeongelmasta ollaan päästy eroon – eli usein ei koskaan. Jälkimmäinen vaihtoehto vastaa esimerkiksi ICD-10-ajattelua sikäli, että siinäkin jonkin muun psykiatrisen diagnoosin kuin F10 – F19 asettaminen edellyttää, ettei kyse on päihdyttävän aineen vaikutuksesta tai vieroitusoireista – tila, johon joidenkin potilaiden kohdalla ei yksinkertaisesti päästä. Itse asiassa lacanilaisella terminologialla olisikin syytä teoretisoida vielä, kuinka päihderiippuvuus ”parannetaan”, toisin sanoen kuinka päihdeaineeseen liittyvä relatiivinen perversio ohjataan päihteettömäksi neuroosiksi. Klassisen lacanilaisuuden näkökulmasta tämä edellyttää, ettei kyseessä ole psykoottinen potilas – erottelu, jonka tekeminen pitkäaikaisen päihdetaustan omaavien potilaiden kohdalla on usein käytännössä mahdotonta.

Neuroottisen subjektin oleminen rakentuu puutteen ympärille ja kautta, mikä ilmenee tyydyttymättömänä haluna: neurootikko haluaa aina jotain muuta tai ainakin enemmän. Tämä rajaton halu on neurootikon diskurssin ominaisuus: neuroottinen diskurssi on sulkeutumaton ja se rönsyilee jatkuvasti uusiin suuntiin. Erot eri neuroosien välillä muodostuvat siitä, kuinka kyseinen subjekti/diskurssi käsittelee tunnustettua puutetta. Tällaisena neurootikko on psykoterapian klassinen subjekti. Usein todetaankin (kuten jo yllä tein), että esimerkiksi psykoanalyysi muodostui nimenomaan kosketuksissa hysteerikkoihin, aikansa tyyppineurootikkoihin.

Koska tavat käsitellä puutetta muuttuvat kulttuurien ja aikojen myötä, muuttuvat neuroosien ilmiasutkin. Oleellista on, että kun potilas ei ole osoittautunut psykoottiseksi tai perverssiksi, jää klassisessa lacanilaisuudessa jäljelle neurootikko (neuroosin alatyypistä riippumatta), ja samalla tämä tarkoittaa, että kyseinen ihminen voisi hyvinkin hyötyä psykoterapiasta. Tosin heti on lisättävä, että kullakin neuroosityypillä on sille ominaiset vaikeudet, mitä tulee psykoterapian käytännön toteutukseen. Joka tapauksessa klassisessa lacanilaisuudessa diagnostiikka on oleellisesti teoriasta riippuvaista ja vaikuttaa samalla oleellisesti hoitovalintoihin: subjektille sopiva hoito ja tuon hoidon todennäköisimmät vastoinkäymiset määräytyvät hänen saamansa diagnoosin mukaisesti.

Diagnostiikka lacanilaisen diskurssiteorian valossa

1960-luvulta alkaen Lacan alkoi kehitellä teoreettisten termiensä varassa uutta diskurssiteoriaa, jolla hän pyrki käsitteellistämään ja formuloimaan, mistä psykoanalyysissa oli kyse diskurssina muiden diskurssien joukossa, ja osoittamaan siten, mikä tekee psykoanalyysista niin erityisen ja arvokkaan diskurssin.

Lacanin diskurssiteorian perustan muodostaa seuraava kehikko:

toimija → toinen
↑ ↓
totuus // tuote

Tämän kehikon avulla kuvataan eroja neljän eri diskurssityypin välillä. Nämä neljä eri diskurssia ovat herran diskurssi, yliopistodiskurssi, analyytikon diskurssi ja hysteerikon diskurssi. Yhdessä ne muodostavat loogisen kokonaisuuden, kun diskurssien termien järjestys pidetään samana kuin Lacanilla.

Diskurssiteorian peruskehikon vasemmassa yläkulmassa on näkyvä toimija, hän tai se, joka on ikään kuin aktiivinen kyseisessä diskurssissa. Huomionarvoista on, ettei tämä toimijan asema ole automaattisesti subjektin asema, vaan subjekti on näkyvän toimijan asemassa vain tietynlaisessa diskurssimuodossa, johon palaamme alla. Peruskehikon oikeassa yläkulmassa on puolestaan toinen, johon toimijan toiminta kohdistuu. Tätä toiminnan kohdistumista merkitään nuolella. Näkyvän toimijan ja toisen välillä on kuilu, mahdottomuus, joka erottaa näkyvän toimijan toisesta. Tämän mahdottomuuden kuilun kautta kulkee toiminnan akti. Vasemmassa alanurkassa on totuuden asema ja oikeassa alanurkassa on tuotteen paikka; näiden välillä vallitsee kykenemättömyys, impotenssi (//).

Eräänlainen kaikkien diskurssien prototyyppi ja alkudiskurssi on herran diskurssi, sillä juuri herran diskurssi nimeää asiat siksi, miksi niitä kutsutaan. Näin ollen herran diskurssi on diagnostiikan kannalta keskeinen: siinä määrin kuin diagnostiikka ymmärretään todettujen patologisten ilmiöiden nimeämiseksi ja luokitteluksi, kyse on mitä ilmeisimmästä herran diskurssista.

S 1 → S 2
$ → a

herran diskurssi

Herran diskurssissa herrasignifioija (S 1) nimeää kaikki muut signifioijat (S 2) määräten ja määrittäen niitä. Tämän totuutena on subjektin jakautuminen ($) ja tuotteena määrittämätön objekti (a). Tämä implikoi monta asiaa. Ensinnäkään herrasignifioija ja sen määräämät signifioijat alistavat subjektin ja objektin alleen. Toisaalta signifioijat eivät tavoita subjektia eivätkä objektia, vaan pysyvät niistä erotettuina: herran antama nimi ei loppujen lopuksi tavoita subjektia eikä objektia, vaan ainoastaan toisia signifioijia.

Herran diskurssia voidaan pitää siinä mielessä perustavana diskurssina, että muut diskurssit näyttävät olettavan herran diskurssin toiminnan oman toimintansa ennakkoehtona: jonkun on nimettävä asiat ja määritettävät signifioijat. Psykodiagnostiikassa tämä tulee hyvin esiin usealla tasolla: jonkun tai joidenkin on ensinnäkin luotava ja määritettävä tautiluokitukset ja jonkun tai joidenkin on puolestaan luokiteltava potilaat tautiluokituksen pohjalta. Kaikkein alastomimmillaan ja karuimmillaan psykodiagnostiikassa ei ole kyse yhtään mistään muusta. On kuitenkin selvää, että nykydiagnostiikka voi harvoin näyttäytyä näin alastomasti, sen sijaan se on tapana pukea yliopistodiskurssin harsoon:

S 2 → a
S 1 → $

yliopistodiskurssi

Yliopistodiskurssissa toimijana on ”tieto” (S 2), jonka pohjalta lähestytään objektia (a) ja jota sovelletaan kyseiseen objektiin. Tiedon taustalla on kuitenkin herrasignifioija, jota ei kyseenalaisteta ja jota ei tässä diskurssissa pystytäkään kyseenalaistaman, koska se pysyy taustalla. Psykodiagnostiikan kohdalla tämä tulee hyvin esiin siinä, että diagnoosin tekijä vetoaa mitä erinäisempään tietoon – esimerkiksi tietoon kyseisen diagnoosin esiintyvyydestä, komorbiditeetista jne. – samalla kun taustalle jää koko diagnoosijärjestelmän perustuminen viime kädessä herrasignifioijaan ja herran diskurssiin, siihen, että joku on enemmän tai vähemmän satunnaisesti päättänyt näin. Tämä herran diskurssin ja yliopistodiskurssin yhteistoiminta on olennaista ymmärtääksemme lacanilaista psykologiakritiikkiä: lacanilaisesta näkökulmasta psykoanalyysi ei ole psykologiaa eikä oikeastaan edes psykoterapiaa siinä mielessä kuin sana psykoterapia nykyään usein ymmärretään (yliopistodiskurssin sovelluksena).

Yliopistodiskurssissa tuotteen positiossa on jaettu subjekti ($): yliopistodiskurssin takia subjekti on jaetumpi kuin koskaan aikaisemmin – samalla kun se on suljettu pois yliopistodiskurssin ”objektiivisuudesta”. Yliopistodiskurssin ylätason nuolen (→) implikoima mahdottomuus ilmaisee, ettei tieto koskaan tavoita objektiaan, samalla kun alatason tuplapuomi merkitsee ylittämätöntä eroa herrasignifioijan (S 1) ja jaetun subjektin ($) välillä. Subjekti pysyy erillään myös tiedosta sijaiten aivan eri tasolla. Käytännössä tämä tulee esiin siinä, että syy subjektin ongelmiin on yliopistodiskurssissa aina subjektin ulkopuolella, ei subjektissa itsessään. Nykyään doksaksi ja dogmiksi muuttunutta jaottelua käyttäen syy on geeneissä tai/ja ympäristössä, jotka kumpikin ymmärretään joksikin subjektin ulkopuoliseksi: subjekti on saanut ne geenit, vanhemmat, kokemukset jne., jotka on saanut, ja niissä on kaikkien ongelmien syy.

Lacanilaisessa diskurssiteoriassa psykoanalyysi saa aikaan murroksen ja muutoksen tähän herran diskurssin ja yliopistodiskurssin hallitsemaan estabilismenttiin. Analyytikon diskurssissa toimijan paikalla onkin objekti (a) halun syynä:

a $
S 2 → S 1

analyytikon diskurssi

Analyytikon diskurssissa halun tuntematon objektisyy (a) puhuttelee subjektia ($) ja saa diskurssin käyntiin. Arvoituksena a nostaa esiin nimenomaan subjektin oman jakautumisen, sen, ettei subjekti ole kotonaan omassa itsessään eikä kielessään. Käytännössä tämä tarkoittaa toisaalta sitä, että analyytikko ruumiillistaa arvoituksellisen a:n, ja subjekti kysyy, mitä analyytikko haluaa (juuri tätä kutsutaan transferenssiksi), ja toisaalta sitä, että analyytikko kääntää subjektin huomion niihin puoliin subjektin toiminnassa ja diskurssissa, joita subjekti ei hallitsee (klassiset esimerkit tästä ovat unet ja kielenlipsahdukset). Tällaisena analyytikon diskurssi kääntää ikään kuin herran diskurssin nurinniskoin. Seurauksena tästä on, että subjektin diskurssia aiemmin hallinnut tai hallinneet herrasignifioijat tuodaan kosketuksiin muiden signifioijien kanssa niin, etteivät herrasignifioijat voi määrätä, hallita ja määrittää yksipuolisesti toisia signifioijia. Tässä mielessä herrasignifioija S 1 tuotetaan analyytikon diskurssissa uudelleen – mikä selittää, miksi se on tuotteen paikalla oikeassa alakulmassa – mutta nyt ikään kuin ”dialektisoituna”. Näin herrasignifioija ei jää subjektin ulkopuoliseksi ja subjektia hallitsevaksi (S 1 ei ole subjektin yläpuolella), vaan päinvastoin se subjektivisoidaan (jaettu subjekti $ on S 1:n päällä). Totuuden paikalla on puolestaan tieto/muut signifioijat S 2, mutta diskurssin luonteesta – joka määrittyy diskurssin ylätasolla a:n puhutellessa $:ää – johtuen tieto kertoo nyt totuutta subjektin jakautumisesta ja on sekin subjektivisoitua tietoa ja totuutta. Toisin sanoen analyytikon diskurssissa totuutta ei anneta ulkopuolelta eikä sitä sanella subjektille, vaan sen sijaan se on totuutta, jonka subjekti itse tuottaa omasta jakautuneisuudestaan.

Näin meille jää jäljelle hysteerikon diskurssi, jonka Lacan kirjoittaa seuraavasti ja jonka analyytikon diskurssi manaa esiin:

$ → S 1
a → S 2

hysteerikon diskurssi

Hysteerikon diskurssissa toimijan paikan ottaa jakautunut subjekti $, joka puhuttelee herrasignifioijaa S 1 kyseenalaistaen sen. Nyt totuuden paikalla on arvoituksellinen halun objektisyy a koko diskurssin taustalla olevana pyörittäjänä, samalla kun tuotteen paikalla on tieto/muut signifioijat, jotka dialektisoidessaan herrasigfioijan tuottavat samalla tietoa jaetusta subjektista ja tämän halun objektisyystä. Näemme nyt, kuinka toisaalta herran diskurssi ja yliopistodiskurssi ja toisaalta analyytikon diskurssi ja hysteerikon diskurssi muodostavat kumpikin toiminnallisen diskurssiparivaljakon, jossa kumpikin diskurssimuoto tukee toista. Samalla nämä parivaljakot ovat keskenään dynaamisessa ja antagonistisessa riippuvuussuhteessa, sillä ilman herran diskurssia hysteerikon kysymys olisi mieletön, ja ilman hysteerikkoja, joita määrätä, herran diskurssi oli merkityksetön.

Lopuksi: Entäpä farmakologinen terapia ja diagnostiset anomaliat?

Lähestyn vielä lopuksi kysymystä psykofarmakologisesta terapiasta lacanilaisesta näkökulmasta ja siihen liittyen kysymystä diagnostisista anomalioista, joita todellisuus on täynnä. Aivan ensiksi on todettava, että lacanilainen näkökulma avaa mahdollisuudet lukuisille toistensa kanssa ristiriitaisillekin näkemyksille: voidaan aivan yhtä hyvin väittää, että farmakologinen hoito vain turruttaa ihmisen ja tarjoaa parhaimmillaankin vain oireenmukaista hoitoa, kuin väittää, että farmakologinen hoito helpottaa ja nopeuttaa toipumista ja on usein jopa välttämätöntä, jotta toipuminen tulisi mahdolliseksi.

Jotta farmakologiseen terapiaan saisi minkäänlaista vakavasti otettavaa otetta, olisikin ehkä parasta täsmentää, mistä farmakologisesta hoidosta puhutaan – unohtamatta kuitenkaan farmakologian yleislaatuista tarkastelua. Koska kysymyksenasetteluni keskittyy tässä nimenomaan diagnostiikkaan, keskityn nyt siihen, mikä nähdäkseni on keskeisintä ja akuuteinta kysyttäessä lacanilaisesta näkökulmasta diagnostiikan ja farmakologisen terapian suhdetta.

Ensinnäkin on hämmentävää todeta, että psykofarmakologisessa terapiassa esiintyy hyvin samankaltainen jako kuin lacanilaisessa teoriassa, nimittäin jako psykoottisten tilojen ja muiden mielenterveyden häiriöiden lääkehoitoon. Erona kuitenkin on, että farmakologisesti jako ei ole niin selkeä, kuin lacanilaisuudessa, tästä esimerkkinä psykoosilääke olantsapiinin hoitoindikaationa oleva bipolaaritaudin hoito tai toisen psyykosilääkkeen risperidonin käyttö dementoituneiden potilaiden (ja) käytöshäiriöiden hoidossa. Joka tapauksessa on olemassa varsin kiistämätön jako lääkeaineiden indikaatioiden välillä psykoottisiin ja ei-psykoottisiin häiriöihin; toinen kysymys on, heijasteleeko se pikemminkin psykiatrian ja psykologian teorioiden jakoa (toisin sanoen kliininen farmakologia seuraisi kliinisen diskurssin yleisiä linjoja) kuin jossain ”todellisuudessa” olevaa jakoa. Kliiniseltä kannalta puhumme joka tapauksessa hyvin erilaisista asioista puhuessamme antipsykoottisesta lääkityksestä ja puhuessamme muusta psykofarmakologiasta.

Kuten olen yllä painottanut, lacanilaisesti katsottuna diagnostiikan ensimmäinen ja viimeinen lähtökohta on kysymys, onko potilas psykoottinen vai ei. Kaikki riippuu tästä jaosta. Olen myös yllä väittänyt, että lacanilaisuus on itse asiassa varsin neutraalia sen suhteen, mikä etiologinen tekijä on psykoottisen rakenteen eli isän-nimen kieltämisen taustalla. Sikäli kuin hyväksymme tämän tulkinnan psykoottisuudesta ja toteamme, että biologisesti ihmisillä on erilainen taipumus alistua isän-nimelle ja että toisilla ihmisillä on myös biologisesti suurempi taipumus kieltää isän-nimi kuin toisilla, voimme varsin loogisesti todeta, että koska psykoottisen sairauden hoitaminen on ennen kaikkea kyseisen potilaan tukemista ja selviytymisen mahdollistamista – eikä psykoottinen potilas voi siis astua samalla tavalla ”parantavan” psykoterapian piiriin kuin ei-psykoottinen potilas – ei antipsykoottisen lääkityksen käytössä ole suuria teoreettisia ongelmia, sikäli kuin haittavaikutukset pysyvät hyväksyttävissä rajoissa. Päinvastoin voisi jopa väittää, että olisi eettisestikin kyseenalaista, mikäli antipsykoottisen lääkityksen tehoa ei kokeiltaisi psykoottiselle potilaalle. Psykoottisuuden romantisoimiseen kenelläkään kliinistä työtä tekevällä on tuskin varaa.

Keskeinen kysymys koskeekin nyt psykoottisen häiriön määritelmää. Konkreettinen esimerkki auttanee ymmärtämään tämän kysymyksen tärkeyden. Olen nimittäin nähnyt ruohonjuuritason kliinisessä psykiatriassa, että on olemassa suuri ja varsin hämäräksi jäävä potilasjoukko, joiden päädiagnoosina on jokin ns. persoonallisuushäiriö. Tämän potilasjoukon edessä ainakin nykyinen psykiatrinen hoitojärjestelmä on varsin keinoton. Seurauksena tästä keinottomuudesta on ollut, että useiden potilaiden, joille on aikoinaan annettu persoonallisuushäiriödiagnoosi, diagnoosi on viime vuosina ”tarkentunut” kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi. Näiden potilaiden kanssa työskennellessä ja heidän sairaskertomuksiaan lukiessa ei ole voinut välttyä siltä vaikutelmalta, että tämän uuden diagnoosin takana on psykiatrian keinottomuus persoonallisuushäiriöiden edessä ja ”keinollisuus” bipolaaritaudin edessä. Kun on vasara kädessä, kaikki näkyvät ulokkeet alkavat muistuttaa nauloja. Toisin sanoen koska bipolaaritautiin on olemassa jonkinlainen evidence based medicinen kriteerit täyttävä hoitoskeema, alkaa bipolaaridiagnoosi lisääntyä niiden potilaiden joukossa, jotka eivät oikein sovi sen paremmin olemassaolevaan diagnostiseen kuin terapeuttiseen systeemiin. On paljon helpompi ottaa laboratoriokokeita, katsoa EKG ja titrata sen jälkeen esimerkiksi litium-annokset terapeuttiselle hoitotasolle kuin sietää ja seurata ”oikuttelevan”, epävakaan ja usein varsin epäkiitollisen potilaan toimintaa ikään kuin mitään konkreettista tekemättä. Ja kun joku antaa potilaalle kaksisuuntaisen mielihäiriön diagnoosin ja aloittaa siihen sopivaksi katsotun lääkityksen, niin vaatii melkoista rohkeutta seuraavilta hoitavilta lääkäreiltä muuttaa tuota diagnoosia ja purkaa bipolaarilääkitys. Näin ollen bipolaaridiagnoosin tekijä voi vuosien päästäkin todeta olleensa oikeassa, sillä kukaan ei ole uskaltanut purkaa potilaan diagnoosia ja/tai lääkitystä.

Bipolaaritauti onkin diagnoosi, jota klassisessa lacanilaisessa teoriassa ei ole, ja ehkä ainakin osittain syystä. Keskeinen kysymys lacanilaisesta näkökulmasta bipolaaripotilaiden kohdalla ei nimittäin ole niinkään se, onko kyse tyypistä I vai II, toisin sanoen onko kyse maanisesta vai hypomaanisesta oireilusta, vaan se, alistuuko potilas maniassaan ja/tai masennuksessaan isän-nimelle vai ei. Hankalaksi tämän kysymyksen tekee bipolaaritautiin määritelmän mukaan kuuluva ajallinen vaihtelu, sillä henkilö, joka maniavaiheessa vaikuttaisi kieltävän isän-nimen, saattaa depressiokautena olla ikään kuin liiankin alistunut isän-nimelle. Tällainen psykoosirakenteen vaihtelu ei sovi klassiseen lacanilaiseen teoriaan, jossa jokaisella subjektilla on yksi ja vain yksi pääsubjektirakenne. Samanlaisia ongelmatapauksia on muitakin, kuten esimerkiksi anoreksia, jossa potilaan kuva omasta kehostaan uhkaa kaikkia isän-nimiä vieden niiden vaatimukset ikään kuin yli kaikkien äärien – potilaan ollessa usein muuten ikään kuin isän-nimelle alistuvan neurootikon prototyyppi.

Näemme, että kuten kaikilla systemaattisilla artikulaatioilla, klassisella lacanilaisella teorialla on sokeat pisteensä ja omat mahdottomuutensa. Tässä on klassisen lacanilaisuuden – ja kaikkien muidenkin systemaattisten artikulaatioiden – vahvuus. Juuri anomalioiden kautta teoriat kehittyvät empiiristen tosiasioiden pohjalta muuttumatta, toivottavasti, harmaaksi mitäänsanomattomaksi teoriamössöksi.

Joka tapauksessa näin katsottuna antipsykoottinen lääkitys ei klassisen lacanilaisuuden kannalta vaikuta ongelmalta selvästi psykoottisten potilaiden kohdalla, mutta keskeisen ja laajan ongelman muodostavat nimenomaan ne potilaat, joiden diagnosoiminen psykoottiseksi ei ole niin ilmeistä edes teoreettisesti, saati sitten kliinisessä käytännössä. Rajan toisella puolella on ei-psykoottisten potilaiden farmakologinen hoitaminen. Tällöin lacanilaisesti katsoen keskeistä on se, miten lääkehoito ymmärretään: sikäli kuin lääkehoito sysää ongelman potilaan subjektin ulkopuolelle (lääkkeillä taistellaan esimerkiksi huonoa geeniperimää tai huonoja ympäristövaikutuksia vastaan), se vie terapiaa sivupoluille. Jos ja kun lääkehoito voitaisiin ymmärtää tueksi potilaan subjektirakenteen muokkauksessa, se ei väistämättä ole ristiriidassa lacanilaisen terapian suunnan kanssa. Tällöin lääkitys ymmärretään vain välineeksi, joka auttaa subjektin uudelleenrakentamisessa, eikä lääkityksellä itsellään ole siis sellaisenaan terapeuttista arvoa, jos ei se liity laajemmin ymmärrettyyn terapiaprosessiin – samalla tavalla kuin osteoporoosin hoidossa ja ehkäisyssä kalkilla ja D-vitamiinilla ei ole itseisarvoa, vaan niiden arvo muodostuu siitä, että ne osallistuvat luun uudelleenrakentumiseen.

Näin ymmärrettynä lääkityksen käytön ehtona olisi, että se todella osallistuu edesauttavasti esimerkiksi hermosolujen uusien yhteyksien muodostumiseen, mitä voitaneen nykytiedon valossa olettaa SSRI-lääkkeiltä, mutta ei esimerkiksi bentsodiatsepiineilta. Tämä edellyttäisi kuitenkin sitä, että farmakologinen terapia olisi vain osatekijänä laajemmassa terapeuttisessa prosessissa, millä ei käytännössä ole paljoakaan tekemistä sen kanssa, että terveyskeskuslääkäri uusii kerran vuodessa masennus- ja unilääkereseptit – useimmiten potilasta edes näkemättä. Paljon puhuttu mielenterveyshoitajien käyttö terveyskeskuksissa rajataan tässä yhteydessä usein keskimääriin 6 käyntiin per potilas – mikä saa tämän lisäavun vaikuttamaan vain huonolta vitsiltä, jolla kätketään todellinen tilanne.

Artikkeli saapunut toimitukseen 21.9.2008, hyväksytty 16.10.2008.

Kirjallisuus

Althusser, Louis (1984). Ideologiset valtiokoneistot. Suom. Leevi Lehto & Hannu Sivenius. Tampere: Vastapaino & Kansankulttuuri.

Fink, Bruce (1995). The Lacanian Subject – Between Language and Jouissance. Princeton & New York: Princeton University Press.

Fink, Bruce (1997). A Clinical Introduction to Lacanian Psychoanalysis – Theory and Technique. Cambridge, Mass. & London: Harvard University Press.

Lacan, Jacques (1975). De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité; suivi de Premiers écrits sur la paranoïa. Paris: Éditios du Seuil.

Verhaeghe, Paul (2004). On Being Normal and Other Disorders – A Manual for Clinical Psychodiagnostics. Trans. Sigi Jottkandt. New York: Other Press, 2004.