Psykoterapia (2009), 28(2), 98–107

Erkki Äärelä

Psykoanalyyttinen affektin malli ja ruumiilliset oireet

Tarkastelen tässä esityksessä psykoanalyyttisen affektin mallin avulla ruumiillisia oireita, joiden syyksi oletetaan psyykkisiä tekijöitä. Käytän kliinisiä tapausesimerkkejä yleissairaalapsykiatrisesta työstä ja yhdestä psykoanalyyttisesta hoidosta kuvittamaan sitä, miten malli voisi auttaa ymmärtämään erilaisia ruumiillisia oireita ilmentyminä eritasoisista häiriöistä affektien psyykkisessä työstämisessä. Tämä esitys on yritys ymmärtää 20 vuoden kokemuksia yleissairaalapsykiatrisessa työssä minulle uuden teoreettisen työkalun avulla.

Psykoanalyyttinen affektin malli

Affekti on ollut kiinnostuksen kohteena psykosomaattisessa tutkimuksessa. Se ei ole yllättävää, koska affekti ilmenee ruumiin ja mielen rajapinnalla. Laplanchen ja Pontalisin mukaan ”affekti on viettienergian kvantiteetin ja sen vaihteluiden kvalitatiivinen ilmaisu” (Laplanche & Pontalis 1973). Psykoanalyyttisen teorian mukaan ruumiilliset tarpeet ja kiihotukset ilmenevät psyykkisesti vietti-ilmiöinä, jotka näyttäytyvät affektina ja siihen liittyvänä mielikuvana. Näiden kohtalot voivat olla erilaisia: mielikuva voi tulla tietoiseksi tai se voi tulla torjunnan tai siirtymän kohteeksi. Affekti joko tunnetaan tai suppressoidaan. Affekti on purkautumisilmiö, jota ei voida torjua, vaan se joko ilmenee tai sen ilmeneminen estyy (Freud 1915a, b).

Affektin käsitettä on kehitetty ja tarkennettu vuosikymmenten mittaan (esim. Rapaport 1953; Green 1999; Matthis 2009). Viimeaikaiset teoreettiset kehittelyt ovat tarkentaneet käsitystä affektien psyykkisestä työstämisestä (Sandler & Sandler 1994; Green 1999; Salonen 2000; Matthis 2000; Enckell 2005). Niillä on mielenkiintoisia yhtymäkohtia viimeaikaisiin neuropsykologisiin tutkimustuloksiin ja niihin perustuviin teoreettisiin malleihin (LeDoux 1996; Damasio 2003).

Tässä esittämäni malli on väistämättä tiivistetty ja yksinkertaistettu. Tarkoitukseni on tutkia, auttaako se ymmärtämään tarkasteltavana olevaa kliinistä ilmiötä: ruumiillisia oireita, joille ei löydy lääketieteellistä selitystä. Mallia voi verrata karttaan: paras kartta ei välttämättä ole yksityiskohtaisin, vaan sellainen, jossa on riittävästi maamerkkejä, jotta se näyttäisi tien maiseman halki.

Psykoanalyyttisessa kirjallisuudessa ei ole yksimielisyyttä siitä, miten käsitteitä affekti, emootio ja tunne käytetään. Tässä esityksessä käytän affektia yläkäsitteenä, joka käsittää koko affektiivisen prosessin ruumiillisesta lähtökohdastaan tiedostettuun yksilölliseen tunteeseen saakka. Emootiolla tarkoitan motoristen, autonomisten ja humoraalisten vasteiden yhdistelmää, jonka affektiivinen prosessi laukaisee. Tunne on tässä tietoinen, omiin yksilöllisiin muisti- ja mielikuviin liittyvä havainto emotionaalisesta vasteesta (Matthis 2000).

Psykoanalyyttiset tutkijat olettavat affektiivisen peruskudoksen (Matthis 2000) tai psyykkisen peruskudoksen (Salonen 2006), joka kykenee vastaanottamaan ruumiillisesta tarvejännityksestä lähtöisin olevan kiihotuksen. Tämä kudos koostuu tiedostamattomista representaatioista ja fantasioista, jotka katektoituessaan johtavat toimintaan – emootio on tässä yksi toiminnan muoto. Ruumiillinen tarvejännitys löytää edustajan psyykkisessä peruskudoksessa. Sopivana yhdistelmänä nämä laukaisevat emotionaalisen vasteen, joka tapahtuu ruumiin näyttämöllä ja on yhdistelmä motorisia, autonomisen hermoston säätelemiä ja humoraalisia vasteita (Enckell 2005).

Psyykkinen peruskudos muodostuu primitiivisistä, tiedostamattomista representaatioista, jotka ovat peräisin varhaisista tyydytyksen ja turhautumisen kokemuksista hoitavan henkilön kanssa. Joidenkin kirjoittajien mukaan ne voivat olla valmiita toimintaohjelmia, jotka rinnastuvat eläinten vaistotoimintoihin (Perron 2001). Kernbergin mukaan ”vietti ei ilmene vain affektina vaan erityisen objektisuhteen aktivaationa, joka sisältää tietyn affektin ja jossa viettiä edustaa spesifi halu tai toive” (Kernberg 1982, 908).

Tietyt representaatiot voivat siten vastaanottaa alkuperältään ruumiillisen kiihotuksen tietyssä tilanteessa ja laukaista edellä kuvatun fysiologisen emotionaalisen vasteen. Freud käytti tässä ”avain ja lukko” -analogiaa (Freud 1900). On mielenkiintoista, että myös Damasio kuvaa tätä avaimen ja lukon yhteensopivuutena: meillä on taipumus reagoida tietyllä tavalla tiettyyn avainärsykkeiden yhdistelmään (Damasio 2003) – lisäisin: tietyssä viretilassa.

Emotionaalisia vasteita on rajoitettu määrä (ilo, yllätys, suru, viha), jotka ovat samanlaisia eri yksilöillä. Kolmas henkilö voi tunnistaa ne oikein – myös korkeammissa eläimissä. Niiden voidaan ajatella olevan reaktiotapoja, joita luonnonvalinta on suosinut ja jotka ovat siten rikastuneet myöhemmissä sukupolvissa. Niiden neuraalisesta perustasta keskushermostossa alkaa tulla yhä selvempi kuva.

Ovatko niitä laukaisevat tekijät samanlaisia eri yksilöillä? Sitä emme tiedä, mutta tuntuisi luontevalta olettaa, että ihmisellä (ja korkeammilla eläimillä) ne ovat muovautuvia ja yksilöllisiä.

Emootion luonne ilmenee jo nimestä: se liikuttaa, vaatii toimimaan ja suuntaa lähestymään objektia (ruokahalu, kiinnostus, uteliaisuus, taistelu) tai etääntymään objektista (pako). Emootiot ovat intensiteetiltään ja kestoltaan hyvin erilaisia: lyhytaikaisia vasteita objektiin ja pidempään kestäviä tunnelmia. On esitetty, että voimme tulla tietoiseksi vain sellaisesta, mikä herättää meissä emotionaalisen vasteen, ts. emootio olisi tietoisuuden välttämätön ehto.

Tunne on havainto emotionaalisesta vasteesta, joka yhdistetään yksilöllisiin muisti- ja mielikuviin. Emootioon liittyvä fysiologisten vasteiden yhdistelmä rekisteröidään tuntemuksena, joka saa psyykkisen muodon siihen liittyvien henkilökohtaisten muistikuvien tai representaatioiden kautta – ja siten tuntemuksesta tulee havainto. Aistitut ruumiissa tapahtuvat muutokset aktivoivat muistijälkiä, jotka liittyvät samankaltaisiin tilanteisiin, ja ne yhdistyvät emootioon. Sitä kautta ne voivat tulla tietoisiksi. Tuntemus saa psyykkisen muodon representaatioiden kautta ja tulee havaituksi tunteena (Enckell 2005).

Tässä mallissa havainnon ja motorisen järjestelmän läheinen yhteys korostuu: ensin tapahtuu muutos/liike vasteena objektille ja sitten tuo muutos tai liike havaitaan – havaitaan minässä tapahtuva muutos vasteena objektille.

Tunne on tietoinen ensimmäisen persoonan kokemus, jota toinen henkilö ei voi objektiivisesti havaita tai tunnistaa. Tiedämme siitä vain, jos kokija kertoo siitä meille. Havainto/tunne on spesifi, yksilöllinen ja ainutlaatuinen, koska ne representaatiot, jotka antavat sille psyykkisen muodon ovat sitä (Enckell 2005).

Tässä kuvattu affektiivisen prosessin kaksivaiheisuus: emootio – tunne, saa vahvistusta neuroanatomisista ja -psykologisista havainnoista. Tukea saa myös havaitsemisen aktiivinen luonne: emme vastaanota havaintoa passiivisesti vaan haemme ja muodostamme sen; viretilastamme riippuu, mikä milloinkin voi olla meille havainto.

Miten tämä malli voi auttaa ymmärtämään ruumiillista oireilua?

Mallissa esitetty affektin psyykkinen työstäminen voi epäonnistua monessa kohtaa. Onnistuneena tai paremminkin ideaalisena tuloksena on tässä tiedostettu tunne. Esitän, että sellainen epäonnistuminen voi heijastua ruumiillisena oireena (sillä voi olla muitakin seurauksia). Epäonnistuminen eri kohdissa affektin psyykkistä työstämistä johtaa erilaisiin ruumiillisiin oireisiin.

Esitän neljä mahdollista ongelmakohtaa ja kuvitan niitä tapausesimerkeillä:

1. psyykkinen peruskudos ei kykene sitomaan ruumiillista kiihotusta

2. emotionaalinen vaste ei yhdisty asiaankuuluviin muistijälkiin

3. tunnevaste johtaa psyykkiseen konfliktiin, joka uhkaa minän toimintakykyä

4. tunteen patologinen (deviated, poikkeava) psyykkinen käsittely

1. Psyykkinen peruskudos ei kykene sitomaan ruumiillista kiihotusta

Vakavat puutteet varhaisvaiheen vuorovaikutuksessa hoitavan henkilön kanssa voivat johtaa puutteelliseen psyyken peruskudoksen kehitykseen. Jos psyykkisen peruskudoksen kyky sitoa kiihotusta on puutteellinen, kiihotus jää ruumiilliseksi. Ruumis jää alttiiksi voimakkaille kiihotuksille, jotka voivat häiritä fysiologisia prosesseja ja johtaa taipumukseen reagoida psykosomaattisilla tavoilla. Psyyke ei pysty ottamaan vastaan/sitomaan ruumiillisen tarvejännityksen sisältämää energialatausta – se aiheuttaa ruumiillisia, ei psyykkisiä seurauksia: patologisia fysiologisia prosesseja, psykosomaattisia oireita, motorisen systeemin häiriöitä, kuten tules-kipuja, tai endokrinologisia häiriöitä (esim. hypofyysi-aivolisäke-lisämunuaisen kuorikerros -akselilla).

Gaddini (1992) on kuvannut vauvoilla tiettyjen autonomisten ruumiintoimintojen käyttöä defensiivisessä tarkoituksessa, kun hoidossa on vakavia puutteita. Hänen mukaansa nämä mekanismit voivat aktivoitua uudelleen myöhemmin elämässä johtaen psykosomaattisiin oireisiin ja sairauksiin.

Psyykkisellä tasolla tämä voi ilmetä näköjään ristiriidattomana mielentilana, johon usein liittyy vähäinen psyykkinen energia ja epämääräinen huono olo. McDougall (1989) on nimittänyt tätä ”pseudonormaaliudeksi”.

Hra A

Hra A oli 25-vuotias hitsaaja, joka tuli psykiatriseen tutkimukseen haavaista paksusuolta koskevan perhetutkimuksen kautta. Hän oli työssä samassa yrityksessä kuin isänsä. Isä joi ajoittain runsaasti ja käyttäytyi usein väkivaltaisesti äitiä ja hra A:ta kohtaan. Hra A muisti lapsena monesti paenneensa isää yhdessä äidin kanssa tai lukkiutuneensa kamariin. Kerran isä ampui haulikolla ovea, jonka takana hra A piileksi yhdessä äidin kanssa.

Hra A ja hänen kaksi vanhempaa veljeään alkoivat juoda nuorena ja hän osallistui veljiensä kanssa pikkurikoksiin. Kaikki muuttui, kun hra A tapasi enkelimäisen naisen, kampaajan, joka suostui seurustelemaan hänen kanssaan sillä ehdolla, että hän lopettaisi juomisen. Hän lopetti, ja he menivät naimisiin.

Puoli vuotta tämän jälkeen hra A sai ensimmäisen veriripulinsa. Hän kertoi saaneensa erittäin hyvän urakan töissä. Hän ja hänen työkaverinsa tekivät pitkiä päiviä hyvän tilin toivossa. Isä ei sietänyt ajatusta, että hänen poikansa ansaitsisi enemmän kuin hän itse, ja puhui asiasta esimiehelle, joka päätti muuttaa urakan ehtoja. Kavereiden toiveet isosta tilistä romahtivat. Kun esimies soitti kertoakseen hinnoittelun muutoksesta hra A:lle, tämä joutui keskeyttämään puhelun mennäkseen vessaan, jossa hän ripuloi verta.

Tyypillistä tässä tapauksessa on oireen vaihtelu ja traumaattinen tausta. Psykosomaattisen sairauden alkamista edeltää usein elämänmuutos, joka saattaa tehdä mahdottomaksi jonkin aikaisemmin käytetyn keinon jännitteiden käsittelemiseksi. Hra A:n tapauksessa alkoholin käyttö ja epäsosiaalinen käytös on voinut palvella sellaista tarkoitusta. Oireiden yhtäkkistä ilmenemistä on vaikea selittää muuten kuin siten, että psykosomaattinen taipumus, joka oli kehittynyt pidemmän ajan kuluessa, aktivoitui vaikean affektiivisen ylikuorman yhteydessä.

Usein on esitetty havaintoja, että psykosomaattisista sairauksista tai oireista kärsivien ajattelussa ja puheessa on erityisiä piirteitä. Puhe on konkreettista ja siitä puuttuvat tunteet. Heidän on vaikea tunnistaa ja nimetä tunteitaan ja heidän mielikuvituksensa on köyhää. Näistä piirteistä on käytetty nimitystä operatiivinen ajattelu (Marty ym. 1963) tai aleksitymia (ei sanoja tunteille) (Sifneos 1973). Nämä piirteet voisivat olla seurausta siitä, ettei ruumiillisesta tarpeesta lähtöisin oleva energia tule sidotuksi psyykkisiin prosesseihin. Rva B on esimerkki tästä.

Rva B

Rva B oli 50-vuotias maanviljelijän vaimo, joka kärsi alaselän kivusta: ”Selkä on kuin perunapelto.” Hänet lähetettiin psykiatriseen tutkimukseen työkykyarvion yhteydessä, koska lääketieteelliset löydökset eivät selittäneet huonoa toimintakykyä. Haastattelun kuluessa rva B kertoi tyttärestään, joka oli tullut raskaaksi kenenkään huomaamatta ja synnytti ulkohuoneessa. Vauva putosi ulkohuoneen pohjalle. Rva B kuuli sen itkun keittiöön, jossa hän oli valmistamassa aamiaista. Hän löysi sinisen lapsen ja kutsui ambulanssin, joka vei tyttären ja lapsen sairaalaan, missä lapsi todettiin kuolleeksi. Rva B kertoi tapauksesta hyvin yksityiskohtaisesti, hän kertoi esimerkiksi kääntäneensä lieden pienemmälle ennen kuin lähti keittiöstä. Hän ei kuitenkaan tuonut esille mitään tunteita – niitä heräsi kyllä kuulijassa. Vasta hetken kuluttua ilmeni, että tapaus oli sattunut 20 vuotta aikaisemmin.

On merkillepantavaa, että myös rva B:llä oli krooninen ruumiillinen oire, selkäkipu. Hänen kertomuksessaan tulee esille kaksi seurausta affektien psyykkisen työstämisen häiriöstä: puheen emotionaalinen köyhyys ja ruumiillinen oire. Psyykkisen työstämisen puute näkyy konkreettisella tavalla hänen kertoessaan 20 vuoden takaisista tapahtumista kuin ne olisivat tapahtuneet eilen. Tavallisestihan tarina lyhenisi ja sen lyhenemistä voisi pitää traumaattisen tapahtuman psyykkisen työstämisen mittarina.

Psyykkisen peruskudoksen toiminnan häiriö voi olla hetkellinenkin. Ylivoimaiset kokemukset saattavat hetkellisesti tehdä henkilön kykenemättömäksi käsittelemään kiihotusta. Tämä voi johtaa hetkelliseen affektiivisen prosessin hajoamiseen niin, että affektiivinen komponentti purkautuu ruumiillisesti ja id-ajatukset tai toimintayllyke hakee suoraa toteutusta toiminnasta, johon ei liity mitään affektia.

Hra C

Hra C oli 30-vuotias insinööri, jonka isä kuoli samaan aikaan kuin hänen vanhin poikansa syntyi. Hän osallistui isänsä hautajaisiin ja ehti sieltä juuri ja juuri todistamaan poikansa syntymää. Samana iltana ollessaan yksin kotona hän näki pöydällä keittiöveitsen, otti sen ja iski sillä vatsaansa. Haava läpäisi vatsanpeitteet, muttei aiheuttanut vahinkoa suolistolle. Hra C ei voinut mitenkään selittää tekoaan. Hän ei muistanut mitään tunnetta tai itsemurha-ajatuksia. Psykiatrisessa tutkimuksessa tai kuuden kuukauden seurannassa ei ollut mitään merkittäviä löydöksiä.

2. Emotionaalinen vaste ei yhdisty asiaankuuluviin muistijälkiin

Joissakin tapauksissa affektin psyykkinen työstäminen näyttäisi epäonnistuvan myöhemmässä kohtaa kuin edellä kuvatuissa tapauksissa. Psyyken peruskudos pystyy heillä sitomaan kiihotuksen, mutta emootio suprimoidaan ja sen yhteydet henkilökohtaisiin muistijälkiin jäävät muodostumatta – mahdollisesti siksi, että ne koetaan uhaksi psyykkiselle eloonjäämiselle.

Nti D

Nti D on älykäs 45-vuotias naimaton nainen, jolla on takanaan hyvä ura vaativassa ammatissa. Hän koki psyykkisen romahduksen, joka johti masennus/uupumustilaan. Hän oli pitkään kokenut voimakasta ylirasitusta ja epäoikeudenmukaista kohtelua työssä. Kaksi viikkoa lemmikkinsä kuoleman jälkeen hän heräsi aamulla tajuten olevansa yksin elämässä. Seuraavan viikon alussa hän puhkesi itkuun työpaikallaan kykenemättä lopettamaan.

Nti D:n ajattelu oli harvinaisen liikkuvaa, mutta puheessa ei ollut emotionaalista syvyyttä. Hän seurasi jotain ajatuskulkua, mutta hylkäsi sen sitten turhautuneena. Mikään ei tuntunut sen todemmalta kuin jokin muukaan. Hän tajusi itse, ettei hänellä ollut kontaktia tunteisiinsa: ”En koe sitä, mitä minulle tapahtuu, on kuin eläisin jonkun toisen elämää.” Hän tunsi ”möykyn” rinnassaan, se oli ollut siellä aina. Ensimmäisen terapiavuoden aikana hän yllätyksekseen ”löysi” lihaskipunsa. Hän istui juttelemassa ystävättären kanssa, joka vaihtoi asentoaan. ”Eikö tuo satu?” hän kysyi, ja ystävättären vastatessa kielteisesti hän tajusi, ettei muilla ollut samanlaista kuin hänellä. Hän kertoi kärsineensä kivuista raajoissaan, selässään ja hartioissaan niin kauan kuin muisti.

Hoidon kuluessa tuli ilmeiseksi, että hän koki minkä tahansa affektin mahdollisuuden katastrofaalisena uhkana selviytymiskeinoilleen. Hän uskoi pystyvänsä selviytymään mistä vain, mutta tämä liittyi siihen, ettei hän joutunut tunteiden valtaan. Hänen ajattelunsa ja tunteidensa välillä oli erikoinen kuilu. Hän (yli)arvosti älyään, joka olikin poikkeuksellisen kehittynyt. Hänen tunteensa olivat epämääräisiä, eriytymättömiä ja enimmäkseen epämiellyttäviä. Erityisesti kun jotain miellyttävää tapahtui, hän koki tärkeäksi olla tuntematta riemua tai ylpeyttä.

Tällaisten potilaiden ajattelu on joskus erikoisella tavalla irti ruumiista: Hra E, älykäs 31-vuotias filosofian opiskelija on hyvä esimerkki tästä. Lainaan hänen kirjettään, jonka hän oli liittänyt psykoterapiahakemukseensa.

Hra E kirjoittaa:

”Sairauteni haittaa opiskeluani monella tavoin. Masennus, joka on ongelmistani prominentein, aiheuttaa voimattomuuden ja uupumuksen tunteita. Kaikki energiani kuluu jokapäiväisiin toimiin. Monella tapaa tunnen olevani elämäni, ainakin aktiivisen sellaisen, lopussa. Huolimatta kuvaamistani ongelmista tunnen toisen asteen halua päästä eteenpäin elämässäni. Haluan tehdä selvän eron ensimmäisen ja toisen asteen halujen välille. Ensimmäisen asteen halu kohdistuu asioihin, esim. ’haluan opiskella’, toisen asteen halu kohdistuu haluun: ’haluan haluta opiskella’. Opiskelussani ja elämässäni yleensäkin omaan toisen asteen halun, halun haluta opiskella ja elää. Ensimmäisen asteen halu puuttuu. Sairauteni tapahtuu emotionaalisella tasolla. Pystyn käsittelemään sitä rationaalisella tasolla, mutta se ei riitä ratkaisuksi. Tämä rationaalisen tason ratkaisu olisi siirrettävä emotionaalisellekin tasolle. Tähän saakka en ole pystynyt tekemään sitä ja toivon, ettei itseanalyysini johdattaisi lukijaa uskomaan, että ongelmani olisivat jo käsiteltyjä. Totuus on kaukana siitä.” Anomuksesta selviää, että hra E on kärsinyt masennuksesta puolitoista vuotta ja hänellä on ollut voimakkaita tules-kipuja 10 vuotta. Niiden vuoksi hän on ollut usean lääkärin hoidossa.

Näillä potilailla on usein epämääräinen paha olo, jonka syytä he eivät osaa kertoa. He kokevat energian puutetta, joka voisi heijastaa psyyken kykenemättömyyttä saada käyttöönsä emotionaalisten prosessien sisältämää energiaa. Sekä nti D:llä että hra E:llä oli ruumiillisia kipuja, voimattomuutta ja uupumusta.

3. Tunnevaste johtaa psyykkiseen konfliktiin, joka uhkaa minän toimintakykyä

Joissakin tapauksissa esiin pyrkivä tunne aiheuttaa niin voimakkaan psyykkisen ristiriidan, että ahdistus saavuttaa traumaattiset mittasuhteet ja minän kyky käsitellä tilannetta tilapäisesti lamaantuu. Ristiriitaiset tunteet voivat olla erityisen voimakkaita tai minän keinot pysyvästi tai tilapäisesti heikot.

Hra F

Hra F, 30-vuotias bussinkuljettaja tuotiin ambulanssilla ensiapuun. Hän oli ajaessaan äkkiä saanut sydämentykytystä, rintakipua ja hengenahdistusta. Hän oli ajanut bussin tien sivuun pyytäen matkustajia soittamaan ambulanssin. Näin tapahtui kaikkiaan kolme eri kertaa. Joka kerta hänet tuotiin ensiapuun ja tutkittiin sydäninfarktin epäilynä. Tutkimuksissa ei löytynyt mitään erityistä. Hänestä pyydettiin psykiatrin konsultaatiota.

Kohtauksille ei löytynyt mitään välitöntä syytä. Kiinnitin kuitenkin huomiota siihen, että kohtaus oli aina tullut viimeisellä ajovuorolla ennen työajan loppumista. Kysyin, mitä hän sitten teki. Hän kertoi ajavansa bussin varikolle ja hakevansa oman autonsa. Sitten hänen on päätettävä, meneekö hän kotiin äitinsä vai naisystävänsä luo.

Iäkäs äiti asui omakotitalossa eikä selvinnyt ilman poikansa apua. Hän ei hyväksynyt naisystävää, joka oli eronnut ja pienen lapsen yksinhuoltaja. Äiti ei halunnut kuullakaan siitä, että naisystävä muuttaisi lapsensa kanssa heille. Naisystävä oli äskettäin uhannut katkaista suhteen, ellei hra F muuttaisi yhteen hänen kanssaan, mikä merkitsisi sitä, että äiti joutuisi vanhainkotiin. Tämän vaihtoehdon äiti torjui jyrkästi.

Paniikkihäiriön diagnostiset kriteerit (DSM-IV) edellyttävät nimenomaan, ettei kohtauksilla ole mitään laukaisevaa syytä, vaan ne tulevat selittämättömästi. Tämä onkin potilaan subjektiivinen kokemus. Tarkemmassa tutkimuksessa syitä voidaan joskus löytää. Tämä edellyttää sitä, että kontakti potilaaseen muodostuu hyväksi ja että kiinnitetään huomiota ulkoisten olosuhteiden lisäksi siihen, mitä potilaan mielessä liikkuu kohtausten yhteydessä. Kohtauksen laukaisee usein jokin, mitä potilas odottaa tapahtuvaksi, pikemminkin kuin jokin, mikä on jo tapahtunut.

Paniikkikohtauksen oireet voidaan nähdä ahdistuksen ruumiillisina myötäoireina: hyperventilaatio, autonomisen hermoston vasteet ja muut hormonaaliset vasteet. Häiriöstä on kroonisempi muoto, jossa on jatkuvasti lieviä oireita ja taipumus paniikkikohtauksiin.

4. Tunteen patologinen (deviated) psyykkinen käsittely

Joskus tunne tulee esiin, mutta johtaa ristiriitaan, joka ratkaistaan oireen muodostuksella. Oire on kompromissi vastakkaisten pyrkimysten välillä. Kun oire on ruumiillinen, puhutaan konversiosta. Tässä on kysymys konfliktin psykologisesta, symbolifunktioon perustuvasta käsittelystä, vaikka lopputulosta voi pitää patologisena (deviated).

Psykoanalyyttisessa teoriassa konversiolla ymmärretään ruumiillista oiretta, jonka taustalla on intrapsyykkinen ristiriita. Oireella on symbolinen merkitys, joka voidaan hyvässä tapauksessa kääntää psykologiselle kielelle. Oire on kompromissi, vastakkaisten pyrkimysten yhteensulautuma. Siihen liittyy primaarihyöty eli oireen ilmaantuminen lievittää psyykkiseen ristiriitaan liittyvää ahdistusta. Siihen voi liittyä sekundaarihyöty eli potilas voi oireen avulla saada huomiota tai vapautua jostakin epämieluisesta velvollisuudesta. Oireella on usein esikuva potilaan lähipiirissä.

Nti G

Nti G oli 40-vuotias opettaja, joka tuli tutkimuksiin menetettyään äänensä. Hän pystyi vain kuiskaamaan. Hänen työhönsä kuului luentoja ja pienryhmäopetusta. Äänen menetys oli vienyt hänen työkykynsä. Hän oli somaattisesti terve eikä tutkimuksissa selvinnyt, mistä äänen menetys johtui. Hänestä pyydettiin psykiatrista konsultaatiota, koska työkyvyttömyydelle ei löytynyt fyysistä syytä.

Nti G oli antanut pääsääntöisesti pienryhmäopetusta, josta hän piti. Tehtävät jaettiin uudestaan ja hänelle lankesi pelkästään luennointia. Rehtori, johon nti G suhtautui pelonsekaisella kunnioituksella, joutui ratkaisemaan asian, koska opettajat eivät päässeet yksimielisyyteen. Nti G koki rehtorin päätöksen epäoikeudenmukaisena ja tyrannimaisena. Hän mietti tilannettaan kotona ja päätti puhua suunsa puhtaaksi seuraavana päivänä. Aamulla herätessään hän totesi äänensä kadonneen.

Nti G:n ristiriita aiheutui kunnioituksesta rehtoria kohtaan ja halusta protestoida hänen päätöstään. Se oli kompromissi: nti G ei asettunut vastustamaan esimiehensä päätöstä, mutta on vaikea kuvitella tehokkaampaa tapaa tehdä päätös tyhjäksi. Nti G:n tapauksessa ei löytynyt esimerkkiä oireelle. Nti H:n kohdalla se voitiin helposti osoittaa.

Nti H

Kasvattivanhemmat toivat nti H:n ensiapuun, koska hänen tajunnantasonsa vaihteli, hän oli sekava ja desorientoitunut. Tila vaihteli hetkestä toiseen. Hänet otettiin neurologian osastolle tutkimuksia varten. Samassa huoneessa oli paraplegiaa sairastava nainen. 2–3 päivän kuluessa nti H:n tajunnan taso normalisoitui, mutta hänelle kehittyi paraplegia. Psykiatrista konsultaatiota pyydettiin ja haastattelut otettiin nauhalle opetusmateriaalin saamiseksi. Studio oli sairaalan kuudennessa kerroksessa, jonne ei päässyt hissillä. Nti H tuli ensimmäiseen haastatteluun rullatuolissa kahden hoitajan kantamana jutellen iloisesti kantajiensa kanssa. Toiseen haastatteluun hän käveli kahden saattajan tukemana. Kolmannelle kerralle hän käveli itse: mieliala oli vaihtunut hilpeästä masentuneeseen, mutta jalat kantoivat.

Ensimmäisessä haastattelussa kysyttiin oliko nti H:lle tapahtunut jotain erityistä viime aikoina. Hän vastasi kieltävästi. Myöhemmin ilmeni, että hän oli oireiden alkamista edeltävänä päivänä löytänyt poikaystävänsä ruumiin heidän yhteisestä asunnostaan. Poikaystävä oli hirttäytynyt, mutta hänelle itselleen ei siis ollut tapahtunut mitään erityistä. Hän kertoi poikaystävänsä ruumiin vierellä miettineensä, että lähtisi vain kävelemään pois. Kolmen päivän kuluttua hän ei pystynyt kävelemään lainkaan. Nti H:n tila tulkittiin nopeasti ohimenneeksi konversiohäiriöksi.

Voidaan ajatella, että tajunnantason vaihtelu oli dissosiatiivinen defenssi ylivoimaista ahdistusta vastaan ja että paraplegia tarjosi rakentuneemman suojan. Nti H oli muutaman päivän ajan osaston kuningatar rullatuolissaan: ”la belle indifférence des hystériques”.

Pohdinta

Psykoanalyyttisen teorian mukaan psyykkinen aparaatti on yksi ruumiin funktioista. Sen tehtävä on sitoa ruumiillisista tarvejännityksistä lähtöisin oleva energia. Välittömään refleksinomaiseen toimintaan verrattuna toiminta hidastuu ja yksilön käytettävissä oleva energiamäärä lisääntyy (vrt. krokotiili – ihminen). Etuna on toiminnan tarkoituksenmukaisempi suuntaaminen ja ajoitus. Yksilö voi yrittää tyydyttää tarpeensa ottaen samalla huomioon ympäristön vaatimukset. Sitomista on eriasteista: liikkuvaa ja jäykkää. Psyykkisiä rakenteita voi pitää usein toistuneiden sitomisten ”kivettyminä”.

Tässä käsitteellisessä mallissa affekti on avainkäsite ruumiin ja mielen välillä. Se on yhtäältä ruumiillinen, toisaalta psykologinen prosessi, joka tuo ruumiillisen tarvejännityksen energian psyykkisten prosessien käyttöön. Se on siksi keskeinen myös ruumis–mieli-ongelman pohdinnassa ja psykosomatiikassa.

Psykoanalyyttisen psykosomatiikan tutkimuksen piirissä tarkasteltiin alkuvuosikymmeninä kaikkia psykogeeniseksi arveltuja oireita konfliktipatologian näkökulmasta. Ratkaisemattoman intrapsyykkisen konfliktin ajateltiin olevan oireen takana. Oire, joka oli kompromissi vastakkaisten pyrkimysten välillä, tarjoutui (patologiseksi) ratkaisuksi. Se saattoi olla ruumiillinen oire, jolloin sitä nimitettiin konversioksi. Konversio-oireella oli symbolinen merkitys: sitä voitiin verrata kieleen ja se voitaisiin kääntää kieleksi, kunhan koodi tunnettaisiin. Konversio edellyttää toimivaa psyykkistä järjestelmää, joka pystyy sitomaan energeettisiä prosesseja ja käsittelemään ristiriitoja.

Viime vuosikymmeninä on käynyt ilmeiseksi, että sellainen toimiva psyykkinen järjestelmä on pitkän ja monimutkaisen kehityksen tulos. Kehitys voi pysähtyä tai mennä harhaan monessa kohdin. Psykosomaattinen tutkimus on viime aikoina ollut lisääntyvästi kiinnostunut sellaisista tiloista, joissa ehyesti toimivaa psyykkistä järjestelmää ei ole.

Olen edellä antanut esimerkkejä erilaisista ruumiillisista oireista. Olen pyrkinyt osoittamaan, että ne voidaan nähdä eri kohdissa tapahtuvina affektiivisen prosessin häiriöinä.

Psykosomaattisia taipumuksia, oireita ja sairauksia voi pitää seurauksena puutteellisesta psyykkisestä peruskudoksesta, joka ei kykene sitomaan ruumiillisiin jännityksiin sitoutunutta energiaa psyyken käyttöön. Se jää ruumiilliseksi ja voi häiritä fysiologisia toimintoja monin tavoin johtaen psykosomaattisiin oireisiin tai, tilanteen jatkuessa pitkään, myös sairauksiin.

On henkilöitä, joilla psyykkinen peruskudos kykenee sitomaan ruumiillisen energialatauksen ja käynnistämään emootioon liittyvät fysiologiset vasteet, mutta näitä koskevat havainnot eivät yhdisty muisti- tai mielikuviin eli niitä ei havaita tunteina. Usein sanotaan, että nämä henkilöt eivät ole yhteydessä tunteisiinsa. Monet potilaat tietävät tämän ja sanovatkin näin. He kokevat energian puutetta ja uupuneisuutta, jonka voi ajatella johtuvan siitä, ettei affektiivisten prosessien energia tule heillä psyyken käyttöön. Voidaan myös ajatella, että tunteiden suppressio on hyvin ruumiillinen tapahtuma, joka tehdään lihaksilla ja kontrolloimalla (pidättämällä tai pinnallistamalla) hengitystä. Se on fyysistä työtä ja kuluttaa yksilön käytettävissä olevaa energiaa. Tämä selittäisi myös näillä potilailla usein esiintyviä lihaskipuja ja raskauden tunnetta rintakehän alueella. Tunnistamattomaksi jäävään emotionaaliseen vasteeseen liittyvät tuntemukset tulkitaan usein oireiksi ja potilaat hakeutuvat niiden takia hoitoon.

Tämäkin affektiivisen prosessin häiriö voi esiintyä monen asteisena: joillakin tunteet saattavat ajoittain jäädä tiedostamatta tai erityisesti tietyille tunteille käy näin, toisilla häiriö koskee useimpia tunteita enimmän aikaa. Laaja-alaisena tämä häiriö voi olla se, jota nykyään nimitetään fibromyalgiaksi (ja aikaisemmin psykasteniaksi) tai sähköallergiaksi jne., riippuen siitä, minkä selityksen potilas antaa oireilleen.

Paniikkiahdistuksessa ajatellaan, että traumaattinen ahdistus lamauttaa minän toiminnan hetkellisesti (signaaliahdistus ei toimi). Tämä koetaan uhaksi minän eheydelle. Näin voi käydä, jos affektit ovat hyvin voimakkaita tai jos minä on suhteellisen heikko. Se voi myös rajoittua tiettyihin affekteihin (esim. aggressioon). Seurauksena on affektin kontrolloimaton purkautuminen somaattisina myötäoireinaan, tavallisesti hyperventilaationa ja/tai autonomisen hermoston ylivireystilana, kuten paniikkikohtauksessa nähdään.

Konversio, jota aikaisemmin pidettiin kaikkien psykosomaattisten oireiden mekanismina, saa tässä hahmotuksessa rajatumman ja spesifimmän aseman. Siinä ristiriitaiset tunteet käsitellään psykologisesti, ts. symbolisesti ja tulos – ruumiillinen oire – on puhtaasti psyyken tuote, vaikka onkin poikkeama normaalista affektin psykologisesta työstämisestä, jonka tuloksena on itselle merkitykselliseksi koettu, tiedostettu tunne.

Tässä esitetty malli on välttämättä tiivistetty ja yksinkertaistettu. Seuraan siinä yksittäisen affektiivisen prosessin kohtaloita. Todellisuudessa luultavasti monia sellaisia prosesseja on meneillään samanaikaisesti. Ne värähtelevät ruumiin, psyyken peruskudoksen, emotionaalisen vasteen ja tietoisuuden välillä reagoiden toinen toisiinsa ja tuottaen aina seuraavan vasteen. Tietoisuus on näistä luultavasti kapea-alaisin: se pystyy sisältämään vain hyvin rajallisen määrän sisältöjä kerrallaan.

Tässä hahmotellut mahdollisuudet affektien psyykkisen työstämisen häiriökohtiin voivat olla olemassa meissä kaikissa. Jotkut kiihotus–emootio–tunne-ketjut kulkisivat koko matkan tietoisiksi tunteiksi asti, kun taas toiset, eri syistä, affektin voimakkuudesta tai minän suhteellisesta heikkoudesta esimerkiksi stressin, depression tai trauman vaikutuksesta, estyisivät tai harhautuisivat matkalla. Silloin psyyke ei pysty tai halua suoriutua tehtävästään ja ruumis jää omien keinojensa varaan.

Jokaisella meistä voi olla ruumiillisia oireita erityisesti stressin yhteydessä. Joillakuilla tämä on tavallisempaa kuin toisilla, ja heillä oireita on useammin ja pitkäaikaisemmin. Tulemme todennäköisesti tietoisiksi vain pienestä osasta affektiivisia prosessejamme. Erityisesti mielen taustalla oleva, pidempään vaikuttava emotionaalinen väri, tunnelma, jää helposti tunnistamatta. Tiedostamatta jääviin emotionaalisiin vasteisiin liittyvät ruumiilliset tuntemukset koetaan usein mahdollisen sairauden oireina.

Jokaisella on jokin kynnys, jonka ylittäessään ahdistus saa paniikin mittasuhteet. Konversio on todennäköisesti hyvin yleinen ja jokapäiväinen ilmiö, joka enimmäkseen toimii mainiosti tulematta koskaan lääketieteellisen tai edes sosiaalisen huomion kohteeksi.

Vaikuttaa siltä, että affektiivisen prosessin häiriöihin liittyvät ruumiilliset oireet ovat hyvin yleisiä. Ne saavat erilaisia muotoja siitä riippuen, missä kohtaa affektiivinen prosessi häiriintyy. Varsinaisista somatoformisista oireyhtymistä puhutaan vasta sitten, kun jokin näistä oiremekanismeista tulee toistuvaksi ja vallitsevaksi tavaksi: esimerkiksi somatisaatiohäiriö, krooninen väsymys, fibromyalgia, paniikkihäiriö tai konversiohäiriö. Balint (1968) sanoisi tällöin, että sairaus organisoituu.

Psykoanalyytikot näkevät harvoin tällaisia häiriöitä. Monilla analyysipotilailla on kuitenkin ohimeneviä psykosomaattisia ilmiöitä, jotka joskus pystytään yhdistämään hoidossa ajankohtaisiin teemoihin. Mitä enemmän kuuntelemme ruumista, sitä enemmän se alkaa puhua meille. Se voi avata uuden tason työhön: sen lisäksi, että kysymme ”miltä se tuntui?” voimme kysyä ”missä (ruumiissasi) se tuntui?”. Freud kuvasi analyysin päämäärää sanomalla (englanniksi käännettynä): ”Where id was there shall ego be.” Tämän uuden näkökulman voisi tiivistää näin: ”Where it (the body as a thing) was there shall body-ego be.”

Alustus Suomen psykoanalyyttisen yhdistyksen tieteellisessä kokouksessa 14.2.2008.

Kirjallisuus

Balint, M. (1968). The Doctor, his Patient and the Illness. 2 nd ed. London: Pitman Paperbacks.

Damasio, A. (2003). Looking for Spinoza: Joy, sorrow and the feeling brain. New York: Harcourt.

DSM-IV (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed. Washington DC: American Psychiatric Association.

Enckell, H. (2005). On the metapsychology of affects. Scand. Psychoanal. Rev., 28, 22–30.

Freud, S. (1900). The Interpretation of Dreams. S.E., 4, 5.

Freud, S. (1915a). Repression. S.E., 14.

Freud, S. (1915b). The Unconscious. S.E., 14.

Gaddini, E. (1992). Notes on the mind-body question. Teoksessa A Psychoanalytic Theory of Infantile Experience. London: Routledge.

Green, A. (1999). The Fabric of Affect in the Psychoanalytic Discourse. London: Routledge.

ICD-10 (1999). Second edition of Finnish version of the international statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision. Turenki: Ro-Offset Oy.

Kernberg, O. F. (1982). Self, ego, affects, and drives. J. Amer. Psychoanal. Assn., 30, 893–917.

Laplanche, J. & Pontalis, J.-B. (1973). The Language of Psychoanalysis. New York: Norton.

LeDoux, J. E. (1996). The Emotional Brain: The mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster.

Marty, P., De M’Uzan, M., David, C. (1963). L’investigation psychosomatique. Paris: Presses Universitaires.

Matthis, I. (2000). Sketch for a metapsychology of affect. Int. J. Psychoanal., 81, 215–227.

McDougall, J. (1989). Theatres of the Body. London: Free Association Books.

Perron, R. (2001). The unconscious and primal phantasies. Int. J. Psychoanal., 82, 583–596.

Rapaport, D. (1953). On the psycho-analytic theory of affects. Int. J. Psycho-Anal., 34, 177–198.

Salonen, S. (2000). Recovery of affect and structural conflict. Scand. Psychoanal. Rev., 23, 50–64.

Salonen, S. (2006). The body and the sense of reality. Teoksessa Beyond the Mind-Body Dualism: Psychoanalysis and the human body. Amsterdam: Elsevier.

Sandler, J. & Sandler, A.-M. (1994). Comments on the conceptualisation of clinical facts in psychoanalysis. Int. J. Psycho-Anal., 75, 995–1010.

Sifneos, P. (1973). The presence of ”alexithymic” characteristics in psychosomatic patients. Psychother. Psychosom., 22, 255–262.